对已上市药物改变剂型或用法用量问题的考虑.docVIP

对已上市药物改变剂型或用法用量问题的考虑临床组 王涛 对于新剂型的设计，重点应依据组织中游离的药物浓度以及药效学特征，对疗效、安全性与耐药性进行权重。下面结合部分已上市抗生素，就改变已上市药物的剂型或改变用法用量问题进行具体分析。一．抗生素用法用量设计的考虑（一）抗生素用法用量设计的基本考虑．感染靶位游离的药物浓度是重要的药代动力学参数，应正确理解蛋白结合率和组织分布与感染部位游离的药物浓度的关系，仅基于血药浓度与最低抑菌浓度（MIC）的考核是不够的。．明确抗生素的药效学分类，以及药代动力学/药效学（PD/PK）的基本考虑。．抗生素的开发不仅要关注安全性和有效性，更要关注如何减低耐药菌株产生的风险。设计剂量不仅应获最佳疗效，同时也应抑制耐药菌株出现。（二）抗生素用法用量设计的具体考虑头孢类抗生素单次用药剂量：应保证组织中游离的药物浓度达到有效浓度。由于此类抗生素为时间依赖性，一般要求药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（TMIC）占用药间隔的40～50%以上。在有效浓度以上，增加药物浓度并不显著增加抗菌效果。提醒申报单位注意：增加单次用药剂量，可能并不能显著改善其疗效。用药间隔：应满足两次用药之间有50%以上时间组织中游离的药物浓度处在有效范围内。在剂量不变前提下，加大用药间隔有可能导致疗效降低。相反，增加用药次数满足药效学对间隔的要求，有可能提高疗效。持续静脉滴注问题：持续静脉滴注可将药物浓度持续维持在MIC以上，同时也有效地缩短了用药间隔，在用药剂量不变的前提下，持续静脉滴注可以提高疗效。喹诺酮类抗生素此类抗生素为浓度依赖性抗生素，其药效学参数主要包括两个：一为24h药时曲线下面积（AUC0-24h）与MIC的比值（AUIC），一为峰浓度与MIC的比值（Cmax/MIC）。此类抗生素应足量给予，单次给药的药物浓度越高，其抗感染效果可能越好。从耐药角度考虑，此类抗生素的耐药性与AUIC相关，可用AUIC来阐述耐药菌株产生的一般规律，其特征曲线为倒“U”型或鹰嘴型，即大量给予时耐药菌株明显下降。综上，从疗效和耐药性考虑，对于左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等半衰期长的药物，主张每日一次大剂量使用，不主张一日多次给药。二．对于已上市药品改变剂型的考虑（一）缓释制剂对于已上市品种开发为缓释制剂应非常慎重，开发为缓释制剂后感染靶位游离的药物浓度也会相应的发生变化，药效学参数也随之发生变化。对两大类抗生素开发成缓释制剂考虑的药效学关注点不同。头孢类抗生素开发缓释制剂问题：此类抗生素为时间依赖性抗生素，峰浓度过高不一定疗效显著，所以此类药物可有条件地开发成缓释制剂，但必须满足TMIC的药效学要求。国内已上市的缓释制剂有头孢克洛等。现以头孢克洛为例进行以下说明。对于该品改缓释制剂问题，其切入点为组织中游离的药物浓度。研究用药为头孢克洛普通制剂（IR）和头孢克洛缓释制剂（MR），研究分三组并按照下述方法给药进行：IR一次 500mg，一日三次；MR一次 500mg，一日二次；MR：一次 750mg，一日二次。组织中药物浓度采用微透析法。结论：PD/PK模型成功地链接不同的给药方式与各自的抗感染活性；在比较不同的用药方式时，重要考虑靶位的治疗药物浓度；500mgMR 一日二次的相对生物利用度只有80%，但疗效与500mg IR 一日三次相当。每日用药量相同时，750mgMR 一日二次比500mgIR 一日三次疗效更好。喹诺酮类抗生素此类抗生素开发成缓释制剂应对疗效、安全性以及可能产生的耐药性综合考虑，开发缓释制剂必须有充分的基于组织游离中药物浓度与药效学研究的依据，如环丙沙星国外已有缓释制剂上市，其适应症完全不同于常释制剂，由于环丙沙星主要从泌尿系统排泄，缓释制剂在泌尿系统的药物浓度高于常释制剂，所以其适应症限定用于泌尿系感染。（二）小水针与大输液转换问题时间依赖性抗生素疗效取决于TMIC，所以国外已有将此类抗生素（头孢类）持续静脉滴注，以获最佳疗效。所以应重视该类抗生素的理论进展。三．对于已上市品种改变用法用量问题的考虑对于抗生素任何用法用量修改必须有充分的药效学依据。对于已上市品种，可以依据药效学研究进行修改，使治疗获最佳化。（一）头孢类抗生素其用法用量修改须满足TMIC的药效学参数。以注射用哌拉西林为例，与4g每8小时一次比较，2g每4小时一次有更好的临床疗效，耐药菌株产生率低。（二）喹诺酮类抗生素此类抗生素用法用量修改力争体现每日足量单次大剂量给予。由于该类药物国内临床应用混乱，以此类抗生素为例进行说明。加替沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星等四种半衰期长的喹诺酮类药物国内外均已上市，国外原创厂家用法用量均为一日一次大剂量给予。而国内则较为混乱，并存一日一次和一日二次两