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电梯安装、改造、大修施工自检报告.doc
电梯安装/改造/大修施工自检报告
——有机房曳引驱动电梯
使用单位:
安装地址:
使用编号:
施工单位:
施工责任人:
电梯质检员:
填写日期: 年 月 日
说 明
1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001-2009)中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本,供有关单位参考使用。
2、本报告适用于电力驱动的有机房曳引驱动电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的安装、改造、重大维修的自检。
3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字,不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写,也可使用计算机出具,但不得使用铅笔、圆珠笔,不得涂改。确需更正时,应在原错误处划删除线,在其附近书写正确内容,并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据,无数据要求的,可填写“符合”或“不符合”;若无此项目时,填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”(表示无此项)等单项结论。必要时,相关项目应当另列表格或者附图,以便数据的记录和整理。
6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定,如全部项目均合格,则自检报告的结论为“合格”;当存在不合格项时,应在“第一次自检结论,存在问题及整改意见”栏内,根据《检规》给出“不合格”的第一次结论,并提出整改意见,整改完成后,由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后,方可判定为“合格”。
7、报告中不应遗留空白表格,无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验,自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份,其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。
电梯安装/改造/大修工程竣工验收证书
建筑名称: 安装/改造/大修合同编号:
单位名称 负责人 电话 建设单位 施工单位 制造单位 制造许可证号 安装/改造/大修 □/□/□ 施工单位许可证号 出厂编号 电梯出厂日期 年 月 日 电梯型号 电 梯 类 别 驱动方式 曳
引
机 型号 控制方式 速比 曳引比 / 曳引绳n×Ф ×Ф mm 提升高度 m 曳引轮节径 Ф mm 顶层高度 m 电动机 额定功率 kw 底坑深度 m 转速 r/min 额定载重量 kg 人 控制柜 型号 额定速度 m/s 编号 层/站/门 / / 安全钳 型号 开门方式 □中分,□旁开(左、右) 编号 轿厢规格
长×宽×高 × × mm 缓冲器 型号 编号 限速器 型号 含有电子元件的安全电路(如有) 型号 编号 编号 上行超速
保护装置 型号 层门门锁装置 型号 编号 轿门锁(如有) 型号 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕。
自检合格。
施工单位(盖章):
负 责 人(签字):
年 月 日
制造单位确认
(公章或者检验合格章):
年 月 日 电梯安装/改造/大修施工自检报告
设备名称 使用登记编号 使用单位 使用地点 型号 控制方式 额定载重量 Kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 门 是否经过改造 是 否 内部编号 产品编号 制造单位 制造日期 年 月
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