安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案(2010版).docVIP

安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2010版） ? 一、指导思想 以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》以及中共安徽省委、省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》为指导，结合贯彻卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》以及我省的《实施意见》的要求，在提高筹资标准的基础上进一步提高大病住院补偿水平，提高门诊补偿比例并扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。 二、基本原则 （一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。 （二）新农合补偿与农村医疗救助相结合，对重大疾病提高保障待遇，对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 ?三、基金用途 新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。 新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。 （一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的20%。2010年起，全省全面停止设立“家庭账户”，不主张使用新农合基金开展健康体检。 （二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在各县（市、区）（含市区统筹的市，以下统称为“县”）当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政统一管理，用于防范各地新农合基金超支风险。 四、住院补偿 （一）起付线和补偿比例。 在取得省内卫生行政部门认定的新农合定点资格并与新农合经办机构签订协议的乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院的可报费用的起付线及分段补偿比例见下表： 乡镇卫生院（或一级医院） 县级医院（或二级医院） 县外医院（原则上指三级医院） 最低起付线 ?? 100元 ? 300元 500元 起付线以上 至300元 35% 至700元 35% 至1000元 35% 300元以上 70% 700元以上 65% 1千至1万 55% 1万元以上 65% 注：“国家基本药物”费用的补偿比例比《新农合药品目录》内的药品费用的补偿比例再提高8个百分点。 上表说明： 1、多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。 ??? 2、2009年度参合农民住院率超过8%的县，可适度提高县内定点医疗机构住院补偿起付线。2009年参合病人到县外住院的人次占参合农民住院总人次25%以上的县，可适度提高县外医疗机构住院补偿起付线或下调补偿比例。2009年底全部可用基金（含历年滚存基金）已没有结余甚至已超支的县，可适度下调补偿比例或提高起付线。 3、参合患者在县外（省内）非协议的定点医疗机构住院，上表中的补偿比例下调5个百分点；在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿。 4、参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后，实行分段累计补偿，即按上表的费用分段乘以对应段的补偿比例，将各段补偿金额累加。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”费用×8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比，如达不到30%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。 5、省内邻县的相邻乡镇参合农民互往对方的卫生院住院，各县按照县内卫生院补偿政策对待；省内邻县的参合农民互往对方的县级医院住院，各县按照县内县级医院补偿政策对待。 6、与地级市地域紧密相连的县（区）、市辖区新农合由地级市统一经办的市，可根据当地情况，增设市级定点医疗机构的起付线和补偿比例。 7、在省外医院住院的起付线和补偿比例由各地根据病人外流数量和省外医院的住院医药费用情况，在充分兼顾基金承受能力和参合农民利益的前提下，自行合理确定。 （二）大病保底补偿。 “保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于X%，则按住院总费用的X%（保底补偿比例）计算其补偿金额（但仍然扣除起付线金额）。对不同额度的住院医药费用实行分段保底补