丙类传染病流行病学个案调查.doc

流行性感冒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。 1.2性别 （1）男 （2）女 口 l.3年龄（岁）： 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他： （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 口 1.6现住址： 1.7户口地： 1.8工作（学习）单位： 1.9联系人： 联系电话： 2.发病情况 2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口 2.2发病地点： 2.3初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.4确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.5诊断医院： 2.6住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.7出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 口 3.临床资料 3.1发热持续 天 口口 3.2最高体温 ℃ 口口.口 3.3有无如下症状 3.3.1发热 （1）有 （2）无 口 3.3.2畏寒 （1）有 （2）无 口 3.3.3乏力 （1）有 （2）无 口 3.3.4咳嗽 （1）有 （2）无 口 3.3.5头痛 （1）有 （2）无 口 3.3.6腹背酸痛 （1）有 （2）无 口 3.3.7四肢酸痛 （1）有 （2）无 口 3.3.8咽痛 （1）有 （2）无 口 3.3.9鼻塞 （1）有 （2）无 口 3.3.10流鼻涕 （1）有 （2）无 口 3.3.n打喷嚏 （1）有 （2）无 口 3.3.12恶心 （1）有 （2）无 口 3.3.13