地区医院感控实务作业与文书资料准备能力之强化课程.ppt

地區醫院感控實務作業與文書資料準備能力之強化 竹東榮民醫院 感控護理師陳麗婷 新制評鑑內容調整 新制評鑑改革時程表 感染管制在評鑑中的重要性 感染管制作業評鑑不及格 ↓ 即使評鑑總分及格，評鑑仍不及格 新制醫院評鑑綜合自評表 3.7感染管制作業 感染管制作業評鑑項目 實行組織性的感染管制管理 為降低感染的危險性，應採取具體的感染管制措施 建立機制促進抗生素的適當使用 有計畫且持續進行感染管制監測及改善 適當之感染管制教育訓練 配合衛生主管機關政策，對傳染病進行監測、通報及防治 資料整理原則 清楚明白 依相關性分類整理 條列出相關流程及標準 年度整理總表 呈現執行成果(相片、問卷、考題、改善前後比較……) 評鑑書面資料準備依評鑑項目，逐一建立資料夾 感染管制委員會組織(含緊急應變小組) 及相關會議記錄 感染管制人員受訓資料 感染管制手冊(含新興傳染疾病感染管制) 院內感染報表(月報及年報) 分離菌及藥物敏感性試驗統計 環境監測 全院感染管制在職教育 員工健康追蹤 員工曝觸傳染性病患及針扎追蹤 體溫異常監測 抗生素管制辦法 法定傳染病通報紀錄 防疫公文及相關資訊 實行組織性的感染管制管理 應設立感染管制相關單位，由感染科專科醫師或由參家醫院感染管制學會認可講習達足夠學分數以上之醫師負責業務推行 感染管制單位有定期開會並有紀錄，且確實執行會議決議事項 應有合格且足夠之感染管制醫護人員進行感染管制作業 當大規模感染事件發生時，應有應變計畫，支援感染管制工作 制定感染管制手冊，確實執行並定期更新 感染管制委員會 主任委員及委員的人選 主任委員：院長或副院長 執行秘書：感染科醫師(符合評鑑條件之醫師)或感控護士 委員：各單位主管 委員會會議：每三個月開會一次 感控小組會議：每月開會一次 會議紀錄呈現注意事項 要有開會簽到單(與會委員簽名) 議程要呈現上次決議事項暨辦理情形 會議紀錄要請主任委員簽名並會簽相關單位辦理 感染管制委員會會議紀錄內容呈現 上次決議事項暨辦理情形? 感染月報、年報、菌種藥物敏感性報告(若有異常應增加群突發調查) ? 針扎情況報告? 法定傳染病通報? 環境監測報告 在職教育執行? 相關單位輔導或評鑑缺失建議 臨時動議(如：疾管局來文內容、因應疫情措施)?開會議程範例 開會議程範例 94年醫院感染管制查核委員建議事項 上次決議事項暨辦理情形 感染管制業務報告 院內感染月報分析 環境採檢異常追蹤 感染管制手冊編訂 臨時動議 感染管制人員受訓資料 感染管制人員會員證(每年) 感染管制師或感染科醫師證書 感染管制人員受訓證明 接受相關再職教育或出席相關會議、研討會之證明證書 每年感控人員在職教育一覽表 學會年度在職教育之學分統計 感染管制手冊 每3-4年修訂；依自己醫院的屬性及現有的設備及單位訂定 RCW之感染管制 母嬰同室之感染管制 內視鏡室之感染管制 精神科病房之感染管制 可以參考別人的資料，但是要依自己醫院的情況進行修訂 一定要有制定日期、第幾次修訂(修訂日期)感染管制手冊範例 新興傳染疾病感染管制手冊 制定感染管制手冊的資源 其他醫院 網路搜尋 Google、Yahoo 疾病管制局.tw/index800.htm 台灣醫院感染管制學會 .tw/ 美國CDC /az.do WHO /en/ 新興傳染疾病防護及動線規劃 院部級緊急應變小組 任務編配 應變計畫 人員編組 防疫物資 相關感染管制手冊 動線規劃 防護措施 為降低感染的危險性應採取具體的感染管制措施 院內應有充足且適當之洗手設備，醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法 若有觸及病人血液、體液的可能性時，醫護人員應戴手套；血液、體液有飛散可能性時，應使用防護具或隔離衣 對罹患傳染病或新興疾病(如SARS)等病人應有何事之隔離措施及動線規劃，並確實執行 對於針扎事件的預防及處置(包含切傷等其他出血)訂有作業流程 對員工實施每年定期體檢，提供疫苗注射，並再不同疫病流行時期，依情況對員工每天查看健康狀況的機制 洗手及隔離措施 洗手 感應式洗手設備、洗手液、擦手紙 標示正確洗手方法 人員落實執行(擦手紙使用頻率？) 如果可以呈現有稽核制度成果更好 隔離措施的制定 標示卡片 人員了解及執行的正確性 員工健康管理 員工曝觸傳染性病患及針扎追蹤 員工健康追蹤 體溫異常監測 員工曝觸傳染性病患(TB)及針扎追蹤 員工曝觸傳染性病患及針扎處理流程範例 扎傷處理流程範例 針扎 曝觸或罹患傳染病報告單範例 已填寫曝觸傳染性病患通報單 已填寫針扎通報單 年度統計(置放3、4前，分開統計) 員工健康追蹤 新進員工體檢報告(含HBsAg及HBsAb) 注射B型肝炎疫苗人員 員工定期健康檢驗報告(高危險曝處單位每年照CXR)範例 範例 檢查異常員工之體檢異常追蹤(