如履薄冰 陷阱无处不在 ——病例分享课程.pptVIP

如履薄冰 陷阱无处不在 ——病例分享 郑州大学附属洛阳中心医院心血管内科 李松森 基本资料 6年前出现阵发性胸闷、气短，偶有胸痛，自服“地奥心血康”等药物，症状间断发作，9月前自觉活动后胸闷、气短，伴双下肢水肿，上一层楼即感呼吸困难，反复多次住院， 按“尿毒症?心衰”治疗好转，院外坚持服用“麝香保心丸”及利尿剂等药物，6小时前无诱因出现胸骨后持续性闷痛，伴恶心，呕吐数次，胸闷，气短，自服“速效救心丸”效欠佳，遂就诊我院。 主诉 间断胸闷、气短6年，再发伴胸痛6小时 现病史 男性，59岁，退休工人 高血压史30余年，最高血压270/130mmHg 6年前患“脑梗死”遗留右上肢活动不灵 9月前发现患“慢性肾衰?尿毒症”建议透析治疗 基本资料 个人史、家族史无特殊 T36.5℃ P88次／分 R20次／分 BP 234／122mmHg 神清，痛苦面容，轻度贫血貌，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心界向左扩大，心率88次/分，心律齐，心音正常，A2P2，心尖部可闻及SMⅢ/6 吹风样，无异常血管征。腹部查体无异常，双下肢无水肿，神经系统检查（—） 既往史 PE 基本资料 窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6ST段压低0.05-0.3mv，avR ST段抬高0.1mv 门诊心电图 入院心电图 同门诊心电图无明显改变 基本资料 基本资料 01 WBC 11.15×109/L N 0.949 RBC 3.51×1012/L Hb94g/L PLT 193×109/L 血常规 K+ 6.43mmol/L BUN 29.8mmol/L Cr 366umol/l 生化全项 PH 7.30 PCO2 30mmol/L PO2 64mmol/L HCO3- 19.2mmol/L BE -7.2mmol/L 血气分析 cTnI 3.22ng/ml MYO 381.28ng/ml CK-MB 12.69 ng/ml 心肌坏死标记物  基本资料 床旁胸片 两侧肺炎 心影稍大 基本资料 符合高血压心脏声像图改变 左心大 升主动脉增宽 (45mm) 左室壁运动欠协调 三尖瓣中量返流 心包腔少量积液 双侧胸腔少量积液 LA 53mm LV 70mm RV 24mm EF 55% 床旁心脏彩超 超声提示 基本资料 入院后两小时 复查心电图 初步诊断 01 初步诊断是什么？ 02 诊断依据？ 03 下一步检查？ 冠心病 急性非ST段抬高型 心肌梗死 症状 心肌酶学及心电图 诊断依据 查体 相关辅助检查 既往史 辅助检查 慢性肾功能不全 肾功能失代偿期 高钾血症 代谢性酸中毒 肾性贫血 原发性高血压病3级 初步诊断 诊断有误？ 入院后病情变化 胸痛持续不缓解 血压持续偏高 主诉 持续胸痛 查体 血压持续偏高 颈部血管杂音 腹主动脉杂音 肾动脉血管杂音 辅助检查 胸腔积液 心包积液 主动脉内径增宽 45mm 心电图无动态变化 再次查体及分析病情 主动脉夹层？？？ 困惑：造影剂肾病 外出检查风险 主动脉CTA+冠状动脉CTA DeBakey Ⅲ型主动脉夹层 前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠脉中度狭窄（三支病变并多发混合型斑块） 左肾动脉及右肾动脉起始部重度狭窄 入院诊断 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病  急性非ST段抬高型心肌梗死 2. 原发性高血压病3级 3. 慢性肾功能不全 肾功能失代偿期 高钾血症 代谢性酸中毒 肾性贫血 修正诊断 1. 主动脉夹层 2. 继发性高血压（双肾动脉狭窄） 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病  缺血性心肌病 心功能3级 4.慢性肾功能不全 肾功能失代偿期 高钾血症 代谢性酸中毒 肾性贫血 2012-11-25 2012-11-26 2012-11-27 cTnI(ng/ml) 3.22 7.322 6.034 MYO(ng/ml) 381.28 1000 541.53 CK-MB(ng/ml) 12.69 20.63 5.35 cTnI 3-4h升高，11-24h达高峰，7-10d降至正常 MYO 2h升高，12h达高峰，24-48h降至正常 CK-MB 4h升高，16-24h达高峰，3-4d降至正常 病例资料 射频消融、PCI治疗、 心脏术后 心动过速 心脏挫伤 急性心肌炎 应激性心肌病 急性心力衰竭 急性主动脉夹层