临 床 诊 断 思 维B13-05-23.ppt

2、心理、社会资料的采集 除了病史、体查和实验室检查的资料收集外，在许多医疗决策过程中，还要注意采集与病人健康相关的价值观和情境，可以与生理资料结合分析，综合判断。 对心理、社会问题的探寻是现代医学模式的要求，有利于扩大医生的思维，了解病人对疾病的期望，以及预防病人对疾病产生的恐惧心理。这类资料通常包括：个人资料、病人就医的目的、病人对疾病的看法、病人的期望、家庭背景、社会情景等等。 （二）临床推理 1、诊断思维或推理的类型 A,模型辩认 此种方法主要适用于疾病症状、体征比较典型，符合常规格式化的情况，便于判断疾病的情形。它的应用是有限的，习惯用这种方法观察和判断疾病的医生，容易用概率论和固定思维去诊断疾病，一旦作出诊断，很难再去考虑其他的可能性。 B，穷尽推理 又称归纳法，这种方法意味着不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史，进行完整的体格检查，以及相应的实验室检查。对所有资料进行归纳、推理，得出可能的诊断。此种方法适用于医学教育和初入门者。 C,假设—演绎方法 此种方法包括二个步骤，第一步，从收集到的有关病人一手资料中快速形成一系列可能的诊断假说;第二步，从这些假说中推出还需要进行的其他相关检查，然后根据相关检查结果，对假说进行一一排除，最后得出可能的诊断。 实际上这种方法是一个假设—演绎—确立的过程。它的高效性和有效性，使得医生们常常使用此法。 2、临床推理的基本过程 很多临床专家对这一过程进行了系统分析，认为医生在记忆中保存着三个方面的资料：由医学教育和临床经验茯得的对疾病的一系列诊断：现在病人可采集的病历资料；原有的关于病人的背景知识。 医生会根据这些方面的资料进行分析，将病因思考与诊断结合提出看法，这是一个连续的、辩证的、客观的证据辩认过程，对任何有价值的资料都不会轻易地放弃。随后，医生提出各种假设，又以证据一一排除，最终得出比较符合实际的诊断。 3、概率方法在临床中的应用 在临床判断过程中，医生需要考虑一系列的问题，在回答这些问题时，除了考虑疾病的严重性和可治性以外，概率是主要的判断依据。 概率是指一个特定事件将要发生的机会。在临床上是指有某种不适的病人患某种特定疾病的可能性。当医生接待病人时，他从病人那里得到的资料或暗示，使医生下意识地排列着诊断假设清单，各个假设的概率随着资料采集和检查的增加而随之发生变化。 通过概率方法，根据病史、症状与疾病的关系判断病人患每种疾病的概率。有时医生自己并没有意识到，可客观上它已经排列了假设清单，进行着鉴别诊断。 医学思维与医疗 安全的相关性 随着社区卫生服务覆盖面的逐步扩大，有关社区卫生服务的相关法律法规急需建立健全，比如目前社区服务中心存在的建立家庭病床后在家里输液、身边没有护理人员的情况应尽快解决；各种预防注射的毒副作用以及后遗症应引起高度重视并建立有效的规范机制，对于在社区卫生服务机构中工作的医护人员同样要加强培训、提高他们的综合素质。 一、遵循诊疗护理常规， 规范诊疗护理行为 《条例》第二条“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。 从鉴定实践看，在医疗实践过程中最常碰到、最直接的是关于医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理常规。在鉴定为医疗事故的案例中因违反诊疗护理常规而鉴定为事故的占64%。 二、坚持和提倡会诊制度 现代医学的发展日新月异，专业分工越来越细，某一专业的专家很可能是另一专业的外行。因此在防范医疗事故中，会诊和上级医生查房制度尤为重要。在鉴定实践中发现，因不坚持会诊制度造成误诊误治导致医疗事故的现象也为数不少。坚持和提倡会诊制度对于预防医疗事故是非常必要的。 三、要高度重视病历资料的书写与保管 在医疗事故的争议中，病历是医患双方都关注的焦点之一，也是判定责任的重要依据之一。完整的病历概念是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生发展转归的分析，医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集整理加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案 发生医疗事故争议时，医患双方的举证材料大多在病历资料中，在发生纠纷后，病案也就同时成为决定民事法律关系的一种重要依据。《执业医师法》和《条例》中都明文规定，医师在执业活动中有隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为，可以给予警告、行政处分或纪律处分，情节严重的可以吊销其执业证书或资格证书。 遗憾的是，如此严肃认真的医学文书，至今还有医疗机构和医务人员不