自考护理学基础第二十一章 医疗护理文件应用.ppt

本章重点难点 本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书写。在学习过程中通过教师的讲解、示教及实践等方式学习有关内容。通过自学拓展知识面，利用《学习指导》检验所学知识的掌握情况。 第一节 医疗护理文件的重要意义 医疗护理文件又称“病历”或“病案”。记录 患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的 诊断和治疗有重要的价值 其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理 人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是 档案资料的重要组成部分，且具有法律效力 内容：门诊病历、住院病历 一、重要意义 1.是诊断、治疗、护理的重要依据 2.提供病人的信息资料 3.提供医疗教学与科研的重要资料 4.提供法律依据 5.提医疗质量、技术水平评价依据 6. 提供防病治病和流行病学的依据 -是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡 量医院科学管理水平高低的标志之一 医疗护理文件的重要意义 认真、具体、准确、及时、真实、完整、全面 运用医学术语，措词简单、清楚、扼要 用蓝钢笔书写逐项填写，字体公整，表格整洁 不可任意涂改，涂改处要盖章或签全名，以示负责 署名处签全名，签名者要为自己书写的文件负责 -病人的基本资料必须准确无误 -记录者