城市社区健康教育试点建设社区居民调查问卷-HAMD-ADL.xlsVIP

统计形式 问卷形式 城市社区健康教育试点建设社区居民调查问卷 问卷编码： 调查日期： 年 月 日 调查员（签名）： 督导员（签名）： 结果调查： 1）完成 2）拒绝访问 3）部分完成（原因）： 调查地点： 省 市 区 街道（小区） 一、调查对象的基本情况 1、性别： 1）男 2）女 2、出生年份： 填在此处→ 3、文化程度： 1）文盲半文盲 2）小学 3）初中 4）高中/职业高中/中专 5）大专及以上 4、民族： 1）汉 2）其他（注明） 5、婚姻状况： 1）未婚 2）已婚 3）丧偶 4）离异 5）其他 6、职业 1）国家机关、党群组织、企事业单位管理者 2）专业技术人员 3）办事人员和有关人员 4）商业和服务业人员 5）制造、生产、运输和有关人员 6）农、林、牧、鱼、水利业生产人员 7）生产运输设备操作人员 8）学生 9）离退休人员 10）其他（注明） 7、您的家庭常住人口数 人（指每年在家居住半年以上人口） 8、去年您家庭的人均收入是： 1）＜1000元 2）1000-1999元 3）2000-4999元 4）5000-9999元 5）20000元以上 6）不清楚 二、健康知识 1、您知道健康的生活方式包括那些内容吗？（可多选） 1）戒烟、限酒 2）平衡膳食 3）心胸开阔 4）多吃保健品、营养品 5）控制体重 6）多吃多睡 7）经常运动 8）其他 2、下列哪种方式控制体重最为适宜？ 1）少吃肉类，多吃蔬菜 2）合理膳食、规律运动 3）吃减肥茶、减肥药 4）不知道 3、一个人每天应该摄入多少盐为宜？ 1）不超过6克 2）不超过10克 3）不超过12克 4、日常饮食偏咸容易患哪种疾病？ 1）肝炎 2）高血压 3）肾炎 5、35岁以上人群至少多长时间需要测量一次血压？ 1）每季度一次 2）每半年一次 3）每年一次 6、为了能及早发现、治疗疾病，你认为应当多长时间进行一次体检？ 1）1年 2）2年 3）3年 7、你认为被动吸烟（即吸入吸烟者呼出的烟雾）对人的健康是否有害？ 1）有害 2）无害 3）不知道 8、婚前检查对于你和你的家人健康有没有好处？ 1）有好处 2）没有好处 3）说不清 9、你知道国家对肺结核病人有免费治疗的政策吗？ 1）知道 2）不知道 10、长期吸烟的人戒烟后部分人会出现身体不适，是否应继续坚持戒烟呢？ 1）应该坚持 2）不应该坚持 11、您知道哪些途径可以感染上艾滋病？（可多选） 1）血液传播 2）母婴传播 3）空气传播 4）握手等正常交往 5）性传播 6）不知道 12、你是主要通过哪些途径获得健康知识的？（可多选） 1）报纸、杂志、书籍 2）电视、网络、广播 3）讲座、咨询、访谈、健康教育课堂 4）宣传单、折页、小册子 5）朋友、同伴的宣传 6）医生 7）其他 三、健康行为 1、在过去的30天内你是否吸过烟？ 1）每天至少吸1支 2）每周至少吸1支 3）每周不足1支 4）未吸 2、你是否曾经戒烟？ 1）是 2）否 3）从不吸烟 3、你是否喝酒？ 3）从不喝酒（请转至第5题） 4、你通常多长时间喝1次酒？ 1）每周3-4次 2）每周1-2次 3）每2周1次或更长时间 5、近一年来你测量过血压吗？ 1）测量过 2）没测过 6、半年来，你参加的体育锻炼或健身活动是什么？（可多选） 1）都不参加 2）走、慢跑、太极拳类 3）健美操、舞蹈类 4）器械运动 5）球类运动 6）游泳 7）广播体操 7、近一年内你是否参加过健康体检？ 8、你一般多长时间更换一次牙刷？ 1）1个月 2）2个月 3）3个月 4）不定期 9、你家做饭用的刀和菜板是生、熟分开的吗？ 10、1月内血压（如不清楚请去社区医院量取）： / mmHg 11、是否患冠心病？ 12、是否患脑血管病（脑出血或脑梗塞） 13、是否患糖尿病？ 四、日常生活活动能力评定量表 项目 评定标准 得分 1大便 0=失禁或昏迷 5=偶尔失禁（每周1次） 10=能控制?? 2小便 0=失禁或昏迷或需由他人导尿 5=偶尔失禁（每24小时1次，每周1次） 3修饰 0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 4用厕 0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理?? 5吃饭 5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包） 10=全面自理 6转移（床←→椅）