外科急性化脓性腹膜炎.ppt

急性化脓性腹膜炎 病因： 细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性 范围：弥漫性、局限性 腹膜：壁腹膜、脏腹膜 壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜： 内脏表面，浆膜层 网膜、肠系膜、韧带 固定内脏器官 腹膜腔 壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙 人体最大的体腔 腹膜腔 男性：密闭 女性：与体外相通 腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通 大网膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变 壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差 腹膜 间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维 皱襞多，面积1.7~2m2，与皮肤面积相等 双向的半透膜 润滑作用 渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦 吸收和渗出作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空气 渗出大量电解质和非蛋白氮 防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散 修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连 指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔 继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎 腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等 主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 混合感染，毒性强 原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 致病途径 血行播散—婴幼儿 逆行感染—女性 直接扩散—泌尿系 透壁感染—抵抗力下降 腹膜充血水肿 大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原 白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹 原发疾病的继续与发展 表现不一 可急可缓 可长可短 溃疡病急性穿孔 急性胆囊炎、急性阑尾炎 原发疾病表现+腹膜炎表现 症状 腹痛 最主要的临床表现 剧烈，持续性 程度与病因、炎症轻重、年龄等有关 以原发病灶处最严重 症状 消化道症状 恶心呕吐 停止排便排气 肛门部下坠感，便意 体格检查 一般情况 急性病容 屈曲体位 发热 脉搏增快 感染中毒表现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗 脉细速 血压下降 神志不清 体格检查 腹部检查 视诊：腹胀 腹式呼吸消失 手术疤痕 舟状腹 肠型 叩诊：肝浊音界缩小或消失 移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失 腹部触诊 腹膜炎标志性体征 1 压痛、反跳痛、肌紧张 直肠指检 直肠前壁触痛 饱满 包块 妇科检查 宫颈举痛 辅助检查 血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高 腹部立位平片：肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体 B超：腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾 CT：估计腹腔渗液量 腹腔实质性脏器病变 辅助检查 腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺 穿刺液的性质判断病因 草绿色透明---TB 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣---上消化道穿孔 血性 淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎 脓性略臭---急性阑尾炎 脓性恶臭---绞窄性肠梗阻 不凝血---腹腔实质脏器破裂出血 诊断 病史 典型体征 辅助检查 鉴别诊断 原发性腹膜炎---内科治疗 继发性腹膜炎 一般治疗 体位：半卧位 静脉补液：纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血 禁食、胃肠减压 防治感染：选用广谱抗生素，以后根据药敏 试验结果调整抗生素 手术治疗 适应证 非手术治疗无效 原发疾病严重 腹腔大量积液，出现感染中毒，休克 腹膜炎原因不明，无局限趋势 手术治疗 处理原发疾病 彻底清理腹腔 建立充分引流 积极术后处理 腹腔脓肿 继发于急性腹膜炎、腹部手术 分为 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿 膈下脓肿 膈下脓肿 临床表现 全身症状明显、局部症状隐匿 腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热 盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆 膈下脓肿 体征 上腹部深压痛 局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高 患侧肺底部呼吸音减弱或消失 肝浊音界扩大—右膈下脓肿 膈下脓肿 辅助检查 Blood routine：WBC计数及中性粒细胞比例增加 X-ray：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位 膈下脓肿 膈下脓肿 辅助检查 B-ultrasound & CT scan 明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系 可在B超引导下行诊断性穿刺 膈下脓肿 膈下脓肿 治疗 非手术治疗 半卧位 补液支持，合理选用抗生素 经皮穿刺引流 膈下脓肿