肾结石的诊疗常规.ppt

肾结石的治疗  治疗选择 目前常用的治疗方法 包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL/PCNL)、输尿管软镜取石术(URL)、腹腔镜取石术以及开放手术等。 1.体外冲击波碎石(ESWL ） 禁忌证 目前，ESWL治疗的禁忌症包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。 ESWL的疗效与结石大小、位置、化学成分以及解剖异常的关系 结石的大小 结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术(PNL)或联合应用ESWL。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。 结石的位置 肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。 结石的成分 磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。 解剖异常 马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。 ESWL治疗次数和治疗间隔时间 推荐ESWL治疗次数不超过3～5次 认为间隔的时间以10～14天为宜 背景 国内从1992年开始采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术”， 1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术，并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。 适应证 1)所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。 2)输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1．5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。 3)特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。 禁忌证 1)未纠正的全身出血性疾病。 2)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。 3)未控制的糖尿病和高血压者。 4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。 5)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。 6)服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。 治疗方案和原则 1)经皮肾取石术(PNL)应在有条件的医院施行推荐首选微造瘘PNL 2)开展手术早期宜选择简单病例 3)复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理 4)合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石 5)完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多(一般单侧取石≤3次)，每次手术时间不宜过长，需视病人耐受程度而定。 术前准备 术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。 手术步骤 1)定位：采用B超或X线C臂机下定位。 2)穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。 3)扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。 4)腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。放置双J管和肾造瘘管较为安全 常见并发症及其处理 主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开