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激素替代疗法 (Hormone replacement therapy,HRT) 同济医院妇产科 罗丽兰 1999年WHO 报道 1998年老年人口 5.8亿 占人口比例20% 2050年 20亿 占人口比例 35% 增加3倍 妇女绝经年龄45-55岁 围绝经期约6.6年 我国妇女平均寿命76岁左右 约30-40年处于经绝后低雌激素水平 激素补充的重要性 一. 围经绝期的处理 主要表现为月经紊乱,无排卵周期增多 处理原则以是否影响健康为主 出血多,时间延长,一般治疗无效者,以止血为主 (一) 月经过多,经期延长 1.安宫黄体酮6-10mg天 2,妇康:4-8片/天 3,妇宁:4-8片/天 血止后每天按1/3量减退至维持量,继续用药20-25天 维持剂量:安宫黄体酮4mg/d, 妇康及妇宁均为一片/d 连续用药3-5周期 (二) 不规则出血 1.诊断性刮宫排除恶变和明确诊断 2,单纯增生内膜:不宜用雌激素,以防过渡刺激 不诱发排卵 ‘ 大剂量孕激素使内膜萎缩,用法同前 1号口服避孕药 2# qd mpa 8mg qd.. 2.月经稀发过少:不需治疗.要求治疗者可 3,闭经:三月以上为闭经 孕酮试验--阳性,每三月用药. 阴性,已进入绝经期,激素替代 疗法 绝经过渡期和绝经期激素替代疗法(hormone replacement therapy HRT) 基本病变:卵巢功能衰退,雌激素水平降低 导致绝经后心理和各有关器官功能紊乱. 雌激素靶器官:脑组织,眼,皮肤,牙,心血管,骨,乳腺,生殖道.均有雌激素受体.雌激素缺乏对以上器官有影响 (一)HRT的历史 1932年 Albright,Reifenstein 雌激素可预防绝经后骨质疏松 1942年 美国用马尿合成结合雌激素, 倍美力 1963年 Robert Wilson发表文章正式确立了激素替代疗法的地位 1971年,首次国际绝经期会议,提出应用雌激素致子宫内膜癌可能,提出天然制剂如倍美力和17 ?-雌二醇为首选药物 1984年 雌孕激素联合制剂诺更宁,开始对抗性治疗,大大降低子宫内膜癌的发生率 对抗治疗系指用孕激素来抑制雌激素刺激内膜增生的作用.防止长期用药导致的内膜过渡增生而致癌变. 1988年荷兰利维爱问世,具有弱雌,孕,雄激素作用,有选择性激素受体结合作用. 对激素替代疗法已经取得共识.激素替代疗法的中心问题是如何提高药物的安全性如避免肝脏的首过效应(即药物首先经过肝脏,可能引起不良反应)和多种给药途径, 它可治疗那些疾病?. 1990年国际会议提出HRT的几个基本要求: 1.有效缓解症状 2.预防相关器官的萎缩 3.预防和延缓骨质疏松 4.对脂肪代谢起正性效应,保护心血管的功能 5.减少心理障碍 6.无阴道出血和致癌危险 雌激素受体选择剂的作用 (一)三苯氧胺,雷诺昔芬,均具有雌激素作用,但其药理作用谱特别,有时起拮抗作用,有时为增效作用, 取决于组织上受体的种类.如雷诺昔芬对乳腺肿瘤组织起拮抗剂作用,而对骨及心血管起有益的雌激素作用. (二)三苯氧胺虽有相似的作用点,但它对子宫内膜的刺激作用和对脑组织的拮抗作用,不能用作激素替代疗法. (三) SERM 减少骨丢失,预防雌激素缺乏导致的骨丢失,降低骨质疏松脊椎骨折.其作用与雌激素相似.具有雌激素促效剂作用.对生殖道无刺激作用.为预防和处理骨质疏松的一线药物. (四) SERM降低总胆固醇和LDL及脂蛋白,. (五) 乳癌为雌激素依赖性的肿瘤,近来集中于研究SERM预防乳癌的作用,研究发现三苯氧胺可减少绝经前后高危乳癌人群50%发病率. SERMs 对乳癌起抗雌激素/抗肿瘤作用 临床报告在应用利维爱减少骨质疏松的绝经人群中乳癌的发病率降低55%. STAR(Study of Tamoxifen And Raloxifen)22000高危绝经后妇女,随机应用tamoxifen 20mg/d 或 raloxifen 60mg/d 共五年随访两年 两者均对骨质丢失,降低LDL和冠心病死亡率均有正性效果, RUTH (Raloxifen Use for The Heart) 10000名绝经后妇女, Raloxifen 60mg/d 5年.将比较两者与内膜癌的关系, 21世纪将要进一步解决理想的雌激素受体调节剂,要达到: 预防骨质疏松,冠心病,乳癌,内膜癌, 有利于延缓和预防老年痴呆症. 激素替代疗法的原则 以维持人体的健康状态为目标 围经绝期和绝经早期,根据妇女的年龄和要求作人工周期 绝经后期则以补充雌激素配伍孕激素为主的激素