《医疗保险学.》.doc

医疗保险学 第一章 概论 社会保险功能、特征。 功能：1）保障劳动者的基本生活； 2）促进社会安定； 3）促进劳动力合理流动； 4）有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展。 特征：强制性、保障性、福利性、互助共济性、社会性。 2.医疗保险概念和分类。 概念：医疗保险是以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。 分类： 1.）根据保险性质的不同：社会医疗保险、商业性医疗保险。主要区别保险性质不同、管理体制不同、保险对象不同、保险范围不同、保险待遇不同。 保险层次不同：基本医疗保险和补充医疗保险 根据保险对象的不同：职工医疗保险和中小学生、幼儿园儿童医疗保险等。 根据保险范围的不同：综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险。 3．风险：是指意外事故及其损失发生的可能性，是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。 4. 疾病风险的特点：严重性、基本性、复杂性、社会性 5.医疗保险测基本属性：公益性、福利性、经济性、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性。 6．医疗保险的基本特征： 医疗保险对象的普遍性 涉及面的广泛性和复杂性 赔付的短期性和经常性 补偿形式的特殊性 保险费测算和控制的复杂性 7.医疗保险的基本原则： 社会化原则 强制性原则 全员参保原则 保障性原则 费用分担原则 公平和效率原则 属地管理原则 8.医疗保险的社会作用 有助于保障居民健康 提高劳动生产率 维护社会稳定 促进社会文明与进步 体现社会公平性 增强费用意识和供需双方行为 9.医疗保险学概念：是研究医疗保险活动及其发展规律的科学。 10.医疗保险学的研究内容： 医疗保险的基础知识 基础理论和方法：医疗保险的基本特征、发展史和模式、基本原理、基本方法 应用理论和方法：医疗保险组织、承保内容、资金筹集、费用支付、资金管理、医疗保险法律、医疗保险评价。 10.医疗保险学的研究方法： 比较、调查、实验、定量、定性。 医疗保险系统 医疗保险系统的含义： 它是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。 医疗保险系统的构成： 医疗保险的形成动因来自于医疗服务的提供者 医疗保险的形成动因来自于医疗服务的消费者，由保险方、被保险方、服务方、和政府组成的立体的三角四方关系。 医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方。 医疗保险组织机构的职能： 参与制定有关医疗保险的法规、、政策和计划 筹集医疗保险资金 保证医疗服务的提供 支付被保险人的医疗费用 对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制 对医疗保险基金的管理 医疗被保险方的构成和分类： 按经济收入分：主要是工薪劳动者 按职业分类： a．各类企业、事业、社会团体的职工和雇员 b．政府公务员 c．独立职业人群 d．农民 e．部分特殊人群:进城务工人员、下岗职工、离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人等、高校学生 按年龄分类：65岁以上老年人作为特殊对象 按健康状况分：对一些高危人群，如吸烟、酗酒、严重肥胖等需收取较高的保险费。 医疗被保险方的消费特点：服务地点受限制；服务范围、服务标准有明确的规定；第三方付费；需要医疗保险政策的引导。 医疗服务提供方的构成和分类。 按经济性质分：营利性医疗机构和非营利性医疗机构 按举办主体分：公立医疗机构；私立或者民办医疗机构 主要功能分：以诊疗为中心的机构；以预防为主体的机构；以康复疗养为重点的机构 按功能、任务的不同分：一、二、三级医院 定点医疗机构的作用： 既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的主体，又是直接控制医疗费用的载体，充当着费用的闸门作用，还是具体与参保人员直接解释、沟通、贯彻落实医疗保险政策的场所，定点医疗机构的行为直接关系到医疗机构成功与否和控制医疗保险费用的关键所在。医疗保险制度也极大推动了定点医疗机构内部运行机制的创新和卫生资源的有效利用。 医疗提供方的特点： 医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响 医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度较大 医院需要及时把握医疗服务的需求 定点医疗机构的服务对象较宽 政府在医疗保险中的职责和作用 加快医疗保险立法 对医疗保险制度承担经济责任（需要财政投入启动资金；对职工基本医疗保险负有经济责任；对卫生事业发展承担责任） 加强对医疗保险的宏观管理（设计、规范医疗保险市场；促进和协调医疗