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利尿药与脱水药 第一节 利尿药（Diuretics） 【概念】 直接作用于肾脏，促进电解质和水排泄，使尿量增加的药物。 【分类】 高效能利尿药 中效能利尿药 低效能利尿药 一、肾脏泌尿生理 （一）肾小球滤过： 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原（180L/天） 正常人每日尿量1-2L，约99%的原尿在肾小管被重吸收 （二）肾小管的重吸收 1．近曲小管： 原尿：60-65% Na+在此段被重吸收,包括90%的NaHCO3及部份NaCl在此段被重吸收 肾小管上皮细胞H+的来源 　　　　 碳酸酐酶 H2O + CO2 ====== H2CO3 →H+ + HCO3ˉ 乙酰唑胺 →抑制碳酸酐酶→H+生成↓→H+- Na+交换↓→Na+排出↑ （2）进入肾小管上皮细胞内的Na经Na+泵穿过基底膜进入组织间液 2．髓袢 髓袢降支： 原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性↑ 髓袢升支粗段髓质和皮质部： 原尿中30-35% Na+在此段被重吸收，依靠K+- Na+-2Clˉ同向转运系统完成 转运系统: Na+ - K+ -2Clˉ系统 呋噻米等强利尿药机制： 抑制该段K+- Na+-2Clˉ同向转运系统→Na+重吸收↓→髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++ 噻嗪类等中效利尿药： 抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部）对NaCl重吸收→肾稀释功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++ 3．远曲小管与集合管： 原尿中5%-10% Na+在此处被重吸收： 远曲小管重吸收方式： ①远曲小管Na+-2Clˉ同向转运系统 ②Na+- H+交换，受碳酸酐酶的调节 ③Na+-K+交换，受醛固酮的调节 (醛固酮的作用： Na+-K+交换↑，即保钠排钾) 集合管重吸收： 除上述方式外重吸收Na+ 外 还可以重吸收水（①ADH ② 髓质必须是高渗的） Na+从Na+泵进入组织间液， K+从K+通道进入管腔 弱效利尿药利尿机制： A、醛固酮对抗剂：螺内酯 竞争性对抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+ B、氨苯蝶啶：直接抑制Na+-K+交换而↓Na+重吸收→Na+排出↑，K+排出↓ （三）肾小管和集合管的分泌作用 ①泌H+：Na+- H+交换，受碳酸酐酶的调节 （近曲、远曲和集合管） ②泌K+： Na+-K+交换，受醛固酮的调节 （远曲和集合管） ③泌NH3作用： NH3 + H+→ NH4+ 二、常用利尿药 【分类】 高效能利尿药 中效能利尿药 低效能利尿药 1.脑水肿：各种原因引起的脑水肿所致颅内压升高。为降低颅内压的首选药。 2.青光眼：药物不能进入眼前房，但降低眼房水量而降低眼内压。 3.急性肾衰竭：早期应用，防止肾小管的萎缩和坏死。 原因：①渗透性利尿，维持尿量；②冲洗肾小管，防止坏死；③扩肾血管，改善肾供血。 水和电解质平衡紊乱：如低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血容量和高尿酸血症。尤其低血钾。应注意：补钾或合用留钾利尿药，低钾、低镁时要钾镁同补。 耳毒性：大量或快速静注可引起急性听力下降、暂时性性耳聋等。 胃肠道反应。 高尿酸血症。诱发痛风 【不良反应】 【作用及作用原理】 1.利尿作用： 机制：部位：髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近段 抑制Na+-2Cl-同向转运系统，使Na+ 和Cl- 的 再吸收减少，导致尿液的稀释功能障碍而利尿。 特点：①稍慢、中等、持久。 ②尿液中Na+ 、Cl-、K+含量均 （ K+多原因： ①促进Na+-K+， ② 抑制碳酸酐酶） （二）中效能利尿药：氢氯噻嗪 CA CA 乙酰唑胺 依他尼酸 呋塞米 噻嗪类 螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶 髄质高渗 【作用及作用原理】 2.抗利尿作用：减少尿崩症病人的尿量。 （1）抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通过性↑→重吸收↑、尿量↓ ? （2）排出Na+、Cl- →血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少→尿量↓ （二）中效能利尿药：氢氯噻嗪 【作用及作用原理】 3.降压作用：早期与晚期降血压机制不同。 早期因利尿降低血容量而降压， 后期因排钠降低血管平滑肌对NA等加压物质的敏感性而降压。 （二）中效能利尿药：氢氯噻嗪 1.水肿：用于各种原因引起的水肿。 是轻、中度心性水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。 2.高血压病 ：基础性降压药