肝硬化腹水.ppt

腹腔放液(LVP)治疗 两指南均赞同LVP超过5L，将可能出现循环功能障碍，解决这一问题的途径为输注白蛋白，而非血浆增容剂，如右旋糖酐70、羟乙基淀粉等。 欧洲指南推荐白蛋白输注剂量为每放1L腹水，输白蛋白8克，美国指南为6～8克。当LVP少于5L时,美国指南认为不必再输入胶体,而欧洲指南仍然建议给予输注白蛋白。 腹穿步骤 腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。 通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。 腹水应在1－4h内通过调整针头方向和患者体位尽量放完。 腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合（最好荷包缝线）。 腹穿后血流动力学改变 彻底放腹水会伴明显的血流动力学改变。 以往错误的认为彻底的放腹水（＞10L）会导致循环衰竭。 大量放腹水（2－4h内＞10L）会造成明显的腹内压和下腔静脉压力下降，导致右房压力下降，心输出量增加。3h时达最大效应。肺毛细血管楔压（PCWP）6h时降低，如无胶体补充会继续降低。血压平均下降8mmHg左右。 腹穿后循环功能不全的严重性与生存率有关。 腹穿后血流动力学改变 大量放腹水与循环功能障碍有关，其特征为有效血容量减少，称为腹腔穿刺术后循环功能障碍(PPCD)。 预防循环功能障碍最有效的方法是应用白蛋白。白蛋白较其它血浆扩容剂（右旋糖酐-70，聚明胶肽）能更有效的预防PPCD。 当腹腔穿刺放腹水＜5L 时，右旋糖酐70（8g/每升腹水）或聚明胶肽（150ml/每升腹水）疗效与白蛋白相似。但是，当腹腔穿刺放腹水＞5L时，白蛋白较其它血浆扩容剂更为有效。 经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 含义：门腔侧侧分流，局麻下进行。 作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增加钠的分泌。还能缓解60－70％肝性胸水。TIPS与治疗性腹穿相比有效性尚有争议。 副作用：TIPS引起肝性脑病的发生率约25％，在60岁以上较多见。Child-Pugh C患者行TIPS后预后不良。TIPS增加心脏的前负荷，对有心脏病者可诱发心衰。 需要频繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考虑行TIPS。 预后 腹水在诊断2年内的死亡率为50％，一旦药物治疗无效，50％将在6个月内死亡。 治疗性腹穿和TIPS尽管可提高患者等待肝移植过程中腹水的控制率和生活质量，但对大多数没有肝移植的患者并不提高生存率。 因此，一旦肝硬化腹水患者出现腹水，必须对是否适合肝移植进行评估。 腹水患者的肾功能不全要引起重视，因移植前肾功能不全会使死亡率增加，移植术后恢复时间延长，住院时间延长。 2012 AASLD推荐意见 2012 AASLD推荐意见 1.住院或门诊新发的明显腹水患者，应行腹腔穿刺术获取腹水 (I类, C级) 2.由于出血非常少见，腹腔穿刺术之前不推荐常规预防性使用新鲜冰冻血浆或血小板(III类, C级) 3.初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、 腹水总蛋白与血清腹水白蛋白梯度[血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白( g / L )一 腹水白蛋白( g / L )]( I类, B级) SAAG ≥1.1g/dL(11g/L)，患者有门静脉高压，其准确性达97% 2012 AASLD推荐意见 4.如疑是腹水感染，则在抗生素治疗之前应在床旁使用血需氧和厌氧菌培养瓶行腹水培养 (I类, B级) 5.为排外可能存在的疾病，可行其它的腹水检查（表3）(IIa类, C级) 6.血CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者 (III级, B级) 2012 AASLD推荐意见 7.肝损害与酒精有关的腹水患者，应戒酒 (I类, B级) 8.有腹水的酒精性肝病患者，可服用巴氯芬（Baclofen）减轻酒瘾和减少饮酒(IIb类, C级) 9.肝硬化腹水患者一线治疗包括限钠[88mmol/d（2000mg/d ），饮食教育]和利尿 (口服螺内酯和/或呋塞米) (IIa类, A级) 10.除非血钠低于125 mmol/L，否则限水并不是必须的 (III类, C级) 11.托伐普坦可改善肝硬化腹水患者的血钠，然而，考虑到其费用，潜在的风险，以及在临床有意义的转归中缺乏疗效证据，目前Vaptans的使用并无正当的理由(III类, A级) 2012 AASLD推荐意见 12.张力性腹水患者可先行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿剂(IIa类, C级) 13.利尿剂敏感的患者应首先限钠和口服利尿剂治疗，而不是系列腹腔穿刺术 (IIa类, C级) 14. 肝硬化腹水患者使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可能有害，在每例患者必须慎重考虑，并监测血压和肾功能(III类, C级)