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“挑战杯”课外学术作品竞赛 “西安世园会”专项竞赛 作品申报书作品名称： 院系名称： 申报者姓名 （集体名称）： 类别： ■自然科学类学术论文 □哲学社会科学类社会调查报告和学术论文 A1．申报者情况（个人项目） 说明：1．必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写 个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）； 2．本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。 姓 名 性别 出生年月 申报者情况 专 业 学历 年级 学制 年 入学时间 作品全称 联系方式 手 机 寝室电话 E-mail cuirongxin1992@yahoo.cn 其他联系方式 合作者情况 姓 名 性别 年龄 学历 所在 资 格 认定 学籍管理部门意见 是否为20年月1日前正式注册在校的全日制非在职的中国学生（含本科生研究生）。 □是 □否 若是，其学号为： 部门盖章） 年 月 日 院系负责人或导师意见 本作品是否为课外学术或社会实践活动成果 □