郑珈琳危重讨论.pptVIP

病史简介 患者 ***，男性，59岁，因“头部外伤3小时 。”于2013-10-05 09:46 入住我院神经外科。 现病史：入院前3小时，患者在行走时，不慎被行驶的摩托车撞到在地，左侧枕部着地受伤为主，伤后昏迷约一分钟后清醒，醒后感头昏头痛。伴有非阵发喷射状呕吐胃内容物两次。无四肢抽搐及呼吸困难等。遂送入镇子中心医院求治（具体诊治不详），后来，患者出现昏迷不醒，家属见其伤情较重，又转入我院，急诊头颅CT检查后收住我科。患者受伤以来，精神食欲差，小便失禁。　 病史简介 既往史: 平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史。无“药物、食物”过敏史。无“外伤、手术史”。无“输血史”。预防接种史不详。余各系统无重大病史。既往史：平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史。无“药物、食物”过敏史。无“外伤、手术史”。无“输血史”。预防接种史不详。余各系统无重大病史。　　　　 个人史：生于本地，小学文化，长年在家务农，无疫区接触史，生活无特殊嗜好。　　 婚育史：法定年龄结婚，配偶已故。育一儿。 家族史：其父母已故（死因不详）。其儿子健康。家族内无遗传代谢及传染病史。　　　　　　 病史简介 入院体格检查 体温 36.6℃　脉搏 80次／分　呼吸 22次／分　血压 170 /100 mmHg 发育正常，营养中等。平车推入病房，急性痛苦病容，神志昏迷，格拉斯昏迷评分：5分。查体不合作。全身皮肤皮肤无黄染、瘀斑、瘀点，无皮疹及紫癜，无杵状指（趾）及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅及双眼见神经外科专科情况。耳廓无畸形，耳道畅，无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇红润。颈阻阳性，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈征阴性，甲状腺无肿大。胸部对称，无畸形，肋间隙无增宽。双肺呼吸动度对等，语颤一致，叩为清音，呼吸音粗，无干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动在左侧第5肋间隙骨中线内0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率80次/分，律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音。肠鸣音每分钟4次。肛门直肠外生殖器未发现异常。脊柱四肢无畸形，肢体肌力检查不合作。生理反射存在，病理反射未引出。　　 神经外科专科情况 急性痛苦病容，神志昏迷，格拉斯昏迷评分：5分。查体不合作。左侧枕部头皮肿胀，扪及波动感。双瞳等大、圆形（直径约3毫米），对光反射迟钝。颈阻阳性。脊柱四肢无畸形，肢体肌力检查不合作。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 辅助检查 PT12.96秒 PT% 90.6 % APTT 37.7秒 WBC 16.07×109/L，RBC 4.87×1012/L，HGB 130g/L，PLT 184×109/L，NEU% 89.7% CK 381U/L、CKMB 48U/L、CTnI 1.4ng/mL、CKMB 48U/L 电解质无异常 急诊心电图显示窦性心律，大致正常心电图，ST-T段改变 10月5日急诊头颅CT： 左侧后颅窝小脑区急性硬膜外血肿，左侧枕骨骨折，外伤性蛛网膜下腔出血，左侧枕部头皮血肿。　　 　　 　　 2013年10月5日急诊头颅CT图像 2013年10月5日急诊头颅CT图像 2013年10月5日急诊头颅CT图像 2013年10月5日急诊头颅CT图像 2013年10月5日急诊头颅CT图像 2013年10月5日急诊头颅CT图像 初步诊断： 重型颅脑损伤： 1、左侧后颅窝小脑区急性硬膜外血肿 2、左侧枕骨骨折 3、外伤性蛛网膜下腔出血 4、左侧枕部头皮血肿医生签名：　　 寇国民 签字时间：2013-10-05 诊疗计划 向患者家属交待病情危重，随时可能死亡，有急诊“开颅手术指征。予患者病危、一级护理、禁食、心电监护　吸氧，保留导尿、脱水降颅压、补液对症支持治疗。完善相关辅助检查，做好术前准备工作。密切观察病情变化。　　 急诊手术 手术指征： 患者颅内出血量较大，昏迷，手术指征明确，无手术禁忌症。　　 拟施手术名称和方式： 左侧后颅窝小脑区急性硬膜外血肿清除　　 拟施麻醉方式： 全麻　　 术中情况 术中诊断 重型颅脑损伤： 1、左侧后颅窝小脑区急性硬膜外血肿 2、左侧后颅窝小脑区急性硬膜下血肿 3、左侧小脑脑挫伤伴脑内血肿 4、左侧枕骨骨折 5、外伤性蛛网膜下腔出血 6、左侧枕部头皮血肿　 术中手术方式： 左侧后颅窝小脑区急性硬膜外血肿清除+左侧后颅窝小脑区急性硬膜下血肿清除+左小脑血肿清除术 术中出血约200ml，输液4350