开放性骨折历史固定演变处理方式.ppt

预防性植骨 Charnley首先提出用预防性骨移植来减少胫骨骨折的延迟愈合和不愈合这类并发症。在过去的十年中，此技术被Gustilo、Burgess、Behrens和其他人证实可明显缩短高能量开放性骨折的愈合时间。骨移植物应当采用自体松质骨，并应在创伤获得稳定后使用，通常在伤后6～12周之间。Behrens注意到，在伤后头一周内进行移植有很高的感染率 三、软组织的修复 重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能 四、闭合创口 完全闭合创口，争取一期愈合。是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折，亦应争取在彻底清创后，采用各种不同的方法，尽可能地一期闭合创口。 (1)直接缝合： 皮肤无明显缺损者，多能直接缝合。垂直越过关节的创口，虽然没有皮肤缺损，也不宜直接缝合，以免创口瘢痕挛缩，影响关节的活动。应采用z字成形术予以闭合。 (2)减张缝合和植皮术： 皮肤缺损，创口张力较大，不能直接缝合，如周围皮肤及软组织损伤较轻，可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。缝合创口后，如减张切口可以缝合者则直接缝合，否则于减张切口处植皮(图6l-33)。如创口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露，亦可在创口处直接植皮。 (3)延迟闭合： 第三度开放性骨折，软组织损伤严重，一时无法完全确定组织坏死情况，感染的机会较大。清创后，可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口，用无菌敷料湿敷，观察3～5天，可再次清创，彻底切除失活组织，进行游离植皮。如植皮困难，可用皮瓣移植覆盖。 (4)皮瓣移植： 伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露。缺乏软组织覆盖，极易导致感染。应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖，如局部转移皮瓣，带血管蒂岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等。 抗生素的实用 对于开放性骨折及早使用抗生素以降低感染的发生率已形成共识, 研究表明开放性骨折创面细菌的污染源主要是在医院环境内获得的, 细菌的种类以表皮葡萄球菌及铜绿假单孢菌居多, 而这些细菌在患者来院时对氨基糖甙类抗生素和青霉素钾的敏感率分为51 %和40 % , 随着来院时间的延长, 细菌的抗药性越来越强, 特别是葡萄球菌对青霉素钾的耐药性最高, 可达到100 % , 而来院时铜绿假单孢菌和葡萄球菌对喹诺酮和头孢二代抗生素的敏感比例分别为57 %、64 %和84 %、76 % , 因此对于开放性骨折预防性抗生素的使用以喹诺酮类和头孢二代抗生素为好。 局部抗生素的使用： 但由于全身使用抗生素用量大, 副作用多, 而且感染一旦局限化后抗生素亦很难到达感染灶, 而局部用药具有用量少、局部浓度高、副作用少的优点。近年来已有不少临床和实验研究的报告。国内有学者采用磷酸三钙承载广谱抗生素环丙沙星制成磷酸三钙缓释药丸, 植入兔股骨大转子处, 30 d 内骨组织及附近的肌肉组织在30 d 内都有较高浓度的环丙沙星, 而血中药物浓度极低, 第12 天后血中基本检测不到药物浓度。栗向东等则采用含有高效骨诱导活性因子的重组合异种骨的复合体( G- RBX - C) , 植入体内后局部肌肉组织中初始药物浓度较高, 12 h 药物浓度高达14415 mg/ ml , 第10 天局部药物浓度仍达413 ug/ ml , 高于金葡菌的最小抑菌浓度(2 ug/ ml ) ,认为庆大霉素重组异种骨复合体有望成为防治开放性骨折骨感染的一种良好方法。国外学者在髓内针上涂上带抗生素的复合涂层, 该髓内针固定骨折后能持续缓慢释放有效抑菌浓度的抗生素, 从而降低骨感染的发生率。Valenziano 等认为开放性骨折时早期细菌培养对以后的治疗中并没有价值。手术干预前的细菌培养多以革兰氏阳性菌为主, 而术后的细菌培养则以革兰氏阴性菌为主。 忠告： 经常治疗开放性骨折的医生，应熟悉所有骨折固定的原则 偶然治疗开放性骨折的医生，宜选用简单的方法来治疗开放性骨折 方法越简单，出现问题的可能性越小，后续治疗就会越容易 骨科开放性骨折处理 开放骨折定义 骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折称为开放骨折。 注意： 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则处理 开放性骨折的历史 头一个时代或消毒前时代一直持续到二十世纪。 Volkmann（福尔克曼）在1878年报道开放性骨折患者的死亡率为38.5%， Billroth（比尔罗特）在1866年回顾了96例胫骨开放性骨折患者，其中36例死亡，28例截肢。 1916年前，第一次世界大战中股骨开放性骨折患者的死亡率高达80%，这