心血管疾病的热点问题郭川.ppt

卵圆孔末闭的临床意义 (二) 反常栓塞的原因 1．右心房压慢性升高伴随连续的右向左分濒如肺动脉高压。、慢性阻塞性肺部疾思、肺栓塞)。 2．正性通气压释放后(Valsalva动作、咳嗽、潜水、喷嚏或举重等引起)短暂的右心房压升高伴随的右向左分流。 3.心房间的周期性压力差伴随短暂的右向左分流等均可能引起反常栓塞。 4.90%以上是由PFO引起。动静脉瘘也可能。 卵圆孔末闭的临床意义 (二) 反常栓塞最易发生的部位是脑血管和四肢血管，栓塞脑血管造成缺血性脑卒中；若到达下肢，则会造成下肢缺血；若到达肾，则会造成肾梗死（全世界已发现24例）；还可能到达脾动脉、冠脉及任一动脉。比如妊娠期或服用避孕药的妇女发生心梗，从造影看冠脉却正常，国外的医生会考虑是否患卵圆孔未闭，推测栓子有可能是从卵圆孔到达冠脉。 卵圆孔末闭的临床意义 (三) 反常栓塞的意义 脑卒中 高凝状态亦为反常栓塞发病的重要因素之一 有一些肺栓塞病例甚至可见右心房血栓穿过未闭的卵圆孔伸入左心房，成为所谓的“impending反常栓塞” 患神经型减压病的潜水员中，PFO的发生率高于末发病者，并且发病的潜伏期缩短 PFO与偏头痛的发作有关，特别是有发作先兆的偏头痛患者 卵圆孔末闭的临床意义 (四) 超声显示一大的血栓（长箭头）横跨PFO及房间隔瘤（短箭头） A.短轴观；B.水平长轴观。 RA：右心房；LA：左心房；RV：右心室；AO：主动脉；IAS：房间隔 卵圆孔末闭的诊断 右心导管检查 心脏超声 ：TTE、TEE、ICE、TCD 超声声学造影：在心血管内注入超声造影剂，利用造影剂的声学特征来提高血液成分与周围的分辨率，从而达到诊断的目的。目前认为超声声学造影是诊断PFO的最佳方法。 卵圆孔末闭的诊断 发泡试验：将生理盐水9ml+自体血液1ml和0.1ml空气混合，用2只注射器通过三通连接，抽取混合物后反复抽吸10次，震荡产生气体微泡后静脉注入，进行造影。检查过程中需要配合Valsava动作或连续咳嗽以增加右心房压力。 目前微泡的检测手段包括：TEE\TTE和TCD, TEE\TTE可以直接在左心房中检测通过房间隔的微气泡，具有确诊意义，TCD是在颅内血管中间接检测微气泡，作为替补方法。 卵圆孔末闭的治疗(一) PFO或房间隔瘤未并发其他异常没有治疗意义。但以下情况需要给予治疗: 1．当静脉血栓与右心房压升高同时存在时，通过PFO的反常血栓就可能发生，井导致卒中和外周动脉栓塞。 2．PFO并发脑卒中或HIA无其他原因解释缺血性脑卒中的患者。 3．较大的PFO(＞25个微泡)。 4．具备发生反常栓塞的三联症：PFO、静脉血栓、右心房压升高 卵圆孔末闭的治疗(二) 1．药物治疗：包括抗凝与抗血小板，迄今为止，对于用那种药尚无统一意见。 2．外科手术治疗：手术缝补PFO，需开胸、体外循环，创伤大、并发症多，术后恢复慢，患者接受度差。 3．介入治疗：手术操作方法与房间隔缺损封堵相同，术后残余分流的发生率很低，已成为首选的治疗方法 。　　 卵圆孔末闭的治疗(二) ：经皮或经导管cardio-seal、starflex、Amplatzer等封堵器封堵PFO，及经皮经静脉射频闭合PFO，而不在心脏内留置任何器械。多数学者认可下列PFO介入封堵术适应证：①具有不明原因卒中病史，同时证实有PFO存在右向左分流；②有先兆症状的偏头痛合并PFO；③PFO合并房间隔瘤； 卵圆孔末闭的治疗(二) ④多孔房间隔缺损；⑤PFO伴反复发生肺栓塞并DVT；⑥右向左分流的大PFO；⑦10 mm以上的大PFO；⑧反复发作神经及精神症状；⑨有PFO的潜水员。目前我们已研制出新的PFO封堵器，正着手进行国人的PFO封堵研究。 AmPlatzer封堵器:术后残余分流的发生率很低，术后并发症较以前的各种封堵器均大大减少。 PFO的结语 如何治疗PFO：避免激发动作增加胸腔压力的动作-咳嗽、大哭、唱歌、排便困难时、潜水、寒冷、剧烈运动目前卵圆孔未闭的治疗抗血小板、抗凝、经皮封堵术、外科手术治疗。对PFO是否应关闭或用药物治疗，医学界存在争论。 PFO的结语 根据ESC和AHA的指南，不论是PFO或小的房缺，若有右向左的分流，又有高凝状态、或静脉血栓、或装有起搏器，就应该做封堵。根据RESPECT实验结果，有不明原因脑卒中、或TIA发作、或偏头痛、或不明原因的外周缺血事件、或不明原因的严重低氧血症等，又存在PFO都可以考虑做封堵。 PFO的结语 目前认为PFO合并脑卒中的患者存在高危因素(较大的右向左分流、静息时右向左分流、复发性脑卒中、合并房间隔瘤等)时,应闭合PFO。 偏头痛和缺血性卒中因为存在共同的发病机制