六冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病(atherosclerotic coronary artery disease)简称冠心病，是西方国家造成死亡的主要原因。我国虽是冠心病的低发国家，但近20年来发病率有明显上升趋势。冠心病多在中年以上发病，男性发病率与死亡率明显高于女性。主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其近段的分支。左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉为高 1．病因： 冠状动脉内膜脂质沉着→ 局部结缔组织增生、纤维化或钙化→ 形成粥样硬化斑块→ 冠状动脉壁增厚、管腔狭窄或闭塞 冠状动脉粥样硬化性改变 2．病理生理 正常人在静息时冠状动脉血流量每分钟为250 ml，占心排血量的500。心肌摄氧量比较恒定，从每1000 ml冠状动脉血流量中摄氧约150 ml。心肌细胞氧分压是调节冠状动脉血流量的主要因素。当体力活动或情绪激动时，心脏搏动次数增多，收缩力增强，以及心室壁张力增高，致心肌需氧量增大，动脉血氧分压降低，冠状动脉血流量就相 应增多，以满足心肌氧的需要。如冠状动脉管腔狭窄则心肌需氧量增大时，冠状动脉供血量不能相应增多，临床上呈现心肌缺血的症状。长时间心肌严重缺血可引致心肌细胞坏死。 3．临床表现 管腔狭窄轻者可不出现心肌缺血的症状。病变严重者冠状动脉血流量可减 低到仅能满足静息时心肌需要的氧量;但当体力劳动、情绪激动等情况下，心肌需氧量增加就可引起或加重心肌血氧供给不足，出现心绞痛等症状。 3．临床表现 冠状动脉发生长时间痉挛或急性阻塞，血管腔内形成血栓，使部分心肌发生严重、持久的缺血，可以造成局部心肌坏死，亦即心肌梗死。心肌梗死最常发生在左冠状动脉前降支分布的区域。急性心肌梗死可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂，目前死亡率仍然较高。 3．临床表现 4． 诊断： 明确诊断主要靠冠状动脉造影（包括病变的部位、程度和左心室的功能状态），心电图、超声心动图、核素心肌灌注造影均有一定的诊断意义。 冠状动脉造影 5．治疗方法 （1）内科药物治疗 （2）介入治疗 PTCA PTCA+stent TML （3）外科治疗： 冠脉搭桥术 室壁瘤切除术 二尖瓣成形或替换术 6．手术适应症： 病变部位管径狭窄超过50％ 狭窄远段血流通畅，拟行血管吻合处冠脉直径大于1.5mm 左室功能较好，射血分数（EF)大于30％ 7．心肌血运重建的手术方法分类： ⑴常规体外循环下心脏停搏 ⑵ 体外循环下，心脏不停搏 ⑶非体外循环下，心脏不停搏 ⑷微创冠脉搭桥术（胸腔镜下手术） ⑸血管内体外循环下搭桥术（ports access） ⑹微创机器人手术 8．移植血管的选择 ⑴ 大隐静脉 ⑵ 胸廓内动脉 ⑶ 全动脉化（胸廓内动脉、桡动脉、胃网膜动脉等） CABG: AO-CA，IMA-CA，RGA-CA 8．手术方法（1） 介入治疗 各种血管内支架 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） （2） 冠状动脉搭桥术 冠脉搭桥手术(CABG) * * 主动脉 肺A 最常见：左冠状动脉前降枝上1/3段 轻度冠状动脉硬化 冠脉硬化严重钙化 正常冠状动脉 冠状动脉粥样硬化 斑块形成过程示意图 动脉血管粥样硬化狭窄示意图 狭窄的冠状动脉腔 发生过心肌梗死的病人，由于坏死的心肌被瘫痕组织替代，病变的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。病变波及乳头肌，或键索坏死断裂，即产生二尖瓣关闭不全。病变波及心室间隔，可以穿孔，成为室间隔缺损。 心肌长期缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化，导致心脏扩张。临床表现为一种以心功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后较差。 冠状动脉造影正常右冠 冠状动脉造影正常左冠 左冠状动脉 前降支病变 右冠状动脉病变 大隐静脉 (great saphenous vein) 胸廓内动脉 (internal thoracic artery) 胃网膜右动脉 (right gastroomental artery) 其他(other) 桥血管选择 5年通畅率60－70％ 5年通畅率90% 手术死亡率2.1% 5年生存率85% PTCA 冠状动脉旁路移植术即采取一段自体的大隐静脉，将静脉的近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉作端侧吻合术，以增加心肌血液供应量。近年来较多采用的胸廓内动脉与狭窄段远端的冠状动脉分支端侧吻合术