脓毒症抗感染策略梁晓燕.ppt

脓毒症的抗感染策略 薛晓艳 北京大学人民医院 1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入 抗生素时代 抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药： △1920’- 60’ G + 葡萄球菌耐药 △1960’- 70’ G- 铜绿假单胞菌耐药 △1970’末-今天 G+ G- MRSA（E） 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE（SA） 耐万古霉素肠球菌 PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs AMPC 金属酶 耐碳青酶烯类部分G-杆菌 其他 MDR-TB 过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题 G+球菌问题： MRSA（ VRSA）、MRSE（VRSE），肠球菌属（VRE）。 G-杆菌问题：克雷白菌属、大肠杆菌属（ESBLs），阴沟肠杆菌（AmpC），铜绿假单胞菌、不动杆菌等。 真菌感染：耐氟康唑的念珠菌，曲霉菌等。 控制感染,绕开耐药菌，可以通过治疗策略的调整解决 ICU危重病人的感染 呼吸机相关肺炎（VAP） COPD合并肺部感染 高龄、慢性病（糖尿病、慢性心肺疾患等）合并的感染 最常见的细菌 多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌 治疗？ 策略一 仔细分析病情变化和治疗过程, 确定最可能的致病原 确定最佳治疗方案——照顾到病人整体状态，个体化全方位综合治疗 病例1： 患者孔某某，男性，26岁，主因“感冒20余天，发现右眼眶疖肿 6天，发热 4天”于2010-3-8入院。 患者入院前20余天感冒，表现为流鼻涕、打喷嚏，自觉低热，未测体温，无咳嗽、咳痰 入院前6天发现右眼眶疖, 伴肿痛，曾就诊于昌平中医院, 间断输液 现病史： 入院前4天出现高热，体温最高达40.1℃，查血常规：WBC 13.8×109/L，N 84.3%。 胸片见右上肺野斑片阴影，考虑右上肺感染，予以抗炎输液治疗，体温无明显下降，仍高热，并出现间断意识不清，无二便失禁，无四肢抽搐。 现病史 入院前3天前就诊于我院急诊，当时患者意识不清，BP 146/92mmHg，心率 136次/分，呼吸 37次/分，右眼眶红肿，张力高。颈抵抗可疑。 予抗感染等对症支持治疗，后患者血氧逐渐下降，遂予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，为求进一步诊治，收住我科。 胸片 入院后诊断： 严重脓毒血症 颅内感染 肺部感染 DIC倾向 急性肝损伤 急性右眼蜂窝织炎 2008年脓毒症指南 急性细菌性脑膜炎 患者出现下列条件之一即怀疑细菌性脑膜炎： 意识障碍，中枢神经功能障碍，免疫抑制，中枢神经系统疾病，或癫痫反复发作，推荐先行颅脑CT(CCT)测定，再行腰椎穿刺(LP)以排除颅内压增高。 推荐优先开始早期地塞米松治疗，同时给予抗菌药物。(A，Ia) 高度怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染存在时，推荐早期使用利奈唑胺或达托霉素(达托霉素可用于严重皮肤和软组织感染或不能确定感染源的MRSA感染)。(E，V) 对肺部MRSA感染，不推荐单独应用糖肽类抗菌药物。(C，Ib) 确诊肺部MRSA感染的患者推荐应用利奈唑胺，其疗效优于单药万古毒紊治疗。(C，I b) 入院后检查情况： 腰穿：脑脊液清亮，测量颅内压为270 mmH2O 脑脊液常规：外观黄色清亮，总细胞42/mm3，白血球 36mm3 ，? 单核45%， 多核55%。 生化：氯 125.8 mmol/L，（正常值120-132mmol/l）,蛋白 0.55 g/L，(正常值0.15-0.45g/l) 葡萄糖 2.49 mmol/L， (正常值2.8-4.5mmol/l)。 入院后治疗 呼吸支持：予以气管插管接呼吸机辅助呼吸 抗感染: 美罗培南+利奈唑胺+利巴韦林口服 肝素维持静点抗凝治疗 加强营养支持：鼻饲肠内营养1000ml/日 脱水：甘露醇脱水降颅压，地塞米松脑保护 气道管理、对症治疗、物理降温 头MRI检查结果回报 增强扫描双侧大脑半球可见弥漫沿脑沟走行的条状强化，双侧小脑幕、颞叶脑膜增厚伴明显强化。 推荐根据临床反应情况增减抗菌药物持续应用的时间；通常治疗持续时间不超过7～10d。(C。I b) 根据当地耐药菌株的情况，推荐选用可覆盖假单胞菌属(铜绿假单胞杆菌)的抗菌药物，例如：哌拉西林、3代或4代头孢菌素(头孢他啶或头孢吡肟)、碳青霉烯类(亚胺