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第六节 循环系统评估 （心脏和血管检查） 心脏解剖 形状倒置的圆锥体，下面为心尖,上面为心底 大小相当于自己的拳头 位置位于前下纵隔，偏左上边是大血管，两边是肺脏，下边是隔肌 （一） 视 诊 1、心前区外形 隆起：先心、心包积液、鸡胸 凹陷：马方综合症 部分二尖瓣脱垂 心尖搏动的位置变化 生理：仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2.0-3.0cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm。肥胖体形者、小儿及妊娠时，心脏呈横位，心尖搏动可在第4肋间左锁骨中线外。 病理：心脏疾病、胸腹部疾病 心尖搏动的强度及范围 生理：胸壁厚薄、身体胖瘦、肋间隙宽窄等 病理：增强---左心室肥大 减弱---左侧胸腔大量积液或积气 负性---心包粘连 3、心前区异常搏动 胸骨左缘第 2 肋间搏动 ————肺动脉高压 有时见于正常青年人 胸骨右缘第 2 肋间搏动 ————升主动脉扩张或升主动脉瘤 胸骨左缘 3、 4 肋间搏动 ———— 右心室肥大 剑突下搏动 ————肺气肿并右心室肥大 腹主动脉瘤 方法：食指、中指并拢；小鱼际；全手掌。 内容：心尖搏动、震颤、心包摩擦感 1、心尖搏动 目的： ①证实视诊所见或触及视诊所不见； ②了解心率、心律； ③判断抬举性心尖搏动； ④确定第一心音。 2、震颤 特点：手感觉到的细微颤动，又称猫喘 产生机制： 血流形成涡流 心室壁、血管壁、瓣膜、乳头肌震动 传到体表 注意要点：时期、部位 收缩期 胸骨右缘第 2 肋间——主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间——肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘 3、4 肋间——室间隔缺损 舒张期 心尖部————————二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第 2 肋间——动脉导管未闭 3、心包摩擦感 机制：炎症 纤维蛋白 心包表面粗糙 特点：（与胸膜摩擦感相鉴别） ①胸骨左缘第 4 肋间，如皮革相互摩擦的感觉 ②收缩期、坐位前倾呼气末更明显 ③与心跳一致, 闭气时不消失 心界 1、叩诊方法 体位 仰卧位——板指与肋间平行 坐位——板指与肋间垂直 顺序 先左后右 自下而上 由外向内 心左界 心尖搏动最强点外 2-3cm 开始(五至二) 心右界 肝上界上一肋间开始(四至二） 测量 浊音界各点距前正中线的垂直距离 2、正常心浊音界 右(cm ) 肋间 左(cm) 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 注：左锁骨中线距前正中线 8-10 cm 3、心浊音界改变 ①心外因素（胸肺、腹疾病） 胸肺疾病 胸腔积液或肺实变——叩不出 肺气肿———心浊音界缩小 腹部疾病 腹水、腹腔巨大肿瘤——向左上扩大 ②心脏因素 梨形心 左房扩大 二尖瓣狭窄 普大心（双心室扩大） 机制 左右心室扩大 特点 心浊音界向双侧扩大 左界向下扩大 病因 扩张型心肌病 克山病 重症心肌炎 全心衰竭 心脏视、触、叩诊小结 1、心前区隆起 2、正常心尖搏动位置 3、心尖搏动位置改变 4、震颤（部位和时期） 5、心包摩擦感 6、叩诊顺序 7、正常心浊音界及异常意义 部位 二尖瓣听诊区 心尖搏动最强点 肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第 2 肋间 主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第 3、4 肋间 三尖瓣听诊区 胸骨体下端左或右缘处 （一）心率： 正常 60-100次/分 （二）心律： 规整 不规整(窦性心律不齐、早搏、房颤 ) （三）心包摩擦音： 胸骨左缘3、4肋间 坐位前倾 （与胸膜摩擦音鉴别） S1：二、三尖瓣关闭振动 心室收缩期开始 S2：主、肺动脉瓣关闭振动 心室舒张期开始 S3：心室壁振动 舒张早期 （部分青少年可闻及） S4：心房收缩振动 舒张晚期 第一、二