病历检查门急诊、急诊留观.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 编号 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 一般项目 10分 病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。 缺患者姓名；性别；出生年月日 1分/项 缺药物过敏史 2分 缺就诊医院；日期；科别 主诉 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。 缺主诉 主诉描述欠准确 不能导出第一诊断 用诊断代替主诉 初诊 须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。 无现病史 与主诉不相关、不相符 未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确 无所需的鉴别诊断内容 复诊 须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。 未描述治疗后自觉症状、治疗效果 未描述重要检查结果 不能明确诊断的无鉴别诊断内容 既往史 5分 缺与本次疾病相关的既往史 缺重要药物过敏史 3分 缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史 1分 须记录阳性体征和必要的阴性体征。 缺阳性体征和必要的阴性体征 须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。 缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征 辅助检查 须记录与本次疾病相关