不孕妇女子宫肌瘤的处理策略.ppt

不孕妇女子宫肌瘤的处理策略 子宫肌瘤分型 0型 带蒂粘膜下肌瘤 1型 延伸至肌层50% 2型 延伸至肌层50% 3型 肌壁间肌瘤贴近内膜 4型 完全位于肌壁间的肌瘤 5型 至少50%位于肌壁间的外突肌瘤 6型 50%位于肌壁间的浆膜下肌瘤 7型 浆膜下带蒂肌瘤 8型 与宫体无关的肌瘤 子宫肌瘤与妊娠的关系 子宫肌瘤致生育力降低的可能机制 子宫内膜形态改变影响胚胎植入 宫腔的增大及形态改变影响精子运行 子宫收缩性改变，影响精子的正常运行 宫腔内的积血影响植入 输卵管口可能被扭曲或阻塞 邻近胎盘着床部位的肌瘤增加了出血、剥离、早产的危险性 81例腹腔镜下肌瘤剔除妇女观察 肌壁间2cm 最长随访5年 妊娠率：1年34%，2年44% 中位妊娠时间8个月 与术后妊娠相关的因素： 肌壁间肌瘤比凸向浆膜面和浆膜下带蒂肌瘤妊娠率高 后壁肌瘤占妊娠妇女比例更高 无关因素：术前经量、肌瘤大小、肌瘤个数 助孕目的的子宫肌瘤手术适应症 肌瘤5cm，一般主张手术 粘膜下或肌壁间内突肌瘤造成宫腔形态改变者，主张手术 有反复流产或移植失败病史者，主张手术 无症状的浆膜下子宫肌瘤不主张手术 肌瘤合并不明原因不孕症应手术 腹腔镜下子宫肌瘤剔除的技巧 切口方向的选择应利于缝合 应使用单极电切割切开肌壁组织，减少对肌层的损伤，电凝损伤反而比较大 肌瘤剥除器的应用 创面活动性出血应及时缝扎照顾止血，双极电凝效果欠佳，并增加电热损伤 缝扎部位肌瘤如阔韧带、宫颈肌瘤的处理更应注意结合套扎等技术充分止血，防止周围脏器损伤 贴近内膜的肌瘤注意保护内膜 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的安全意识 重视术前B超评估肌瘤部位、大小与内膜关系 4枚分散的肌壁间肌瘤应量力而行腹腔镜手术 术前GnRH-a缩小瘤体对手术操作的利弊 术中垂体后叶素减少出血效果明确，应注射于肌瘤侧的肌壁间，避开宫角等血管丰富区域，防止误入血管，尤其重视对循环系统的影响 肌瘤剔除前子宫动脉阻断术或栓塞术不推荐用于未孕妇女 宫腔镜粘肌电切术 把握适应症 钳夹瘤体为主 减少内膜损伤 体会 ?5cm的子宫肌瘤均应行腹腔镜下肌瘤剔除术 ? 3cm的子宫肌壁间肌瘤，瘤底贴近子宫内膜者，胚胎移植前建议先手术治疗 粘膜下肌瘤均应行手术治疗 粘膜下肌瘤直径4cm，并行肌壁间侵入50%，行腹腔镜下剔除比宫腔镜下切除更具有安全性，而且同时可切除非粘膜下肌瘤 宫腔镜粘肌电切术注意保护子宫内膜 不放弃开腹子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤术后避孕时间的思考 传统思维 避孕2年 《中华妇产科学》 避孕1年 Seracchioli, Tinelli 避孕6个月 Fauconnier 1年内34%妊娠 术后妊娠时间及分娩方式选择 术后避孕时间应结合术前B超及术中所见肌瘤大小及位置深浅： 浆肌、肌瘤距内膜5mm，1月后试孕 肌瘤底部距内膜3-5mm，避孕3月 肌瘤底部距内膜3mm，避孕6月 肌瘤底部贴近内膜或者术中穿通宫腔，避孕12月 需IVF者可先取卵冻胚，择期移植，告知避孕1年的主张单胎妊娠 妊娠合并子宫肌瘤 手术治疗 1.如肌瘤发生变性经对症治疗无效。根据肌瘤部位、大小、孕周行肌瘤剔除或同时剖宫取胎。如肌瘤大、数目多、无生育要求行子宫切除术。 2.肌瘤蒂扭转行肌瘤剔除术。 3.如肌瘤嵌顿盆腔影响妊娠或分娩、肌瘤压迫临近器官应手术治疗。 4.如已达孕末期或分娩期，行剖宫产终止妊娠。 非手术治疗 1.无症状，一般无需特殊处理，定期产检。 2.如肌瘤发生红色变性，可采取保守治疗：卧床休息、纠正水、电解质失衡，冰袋敷下腹部，应用镇静剂和止痛剂等。 3.产褥期肌瘤如无合并症在断奶后处理。 分娩方式的选择应结合肌瘤的部位和大小 应慎重考虑剖宫产术中肌瘤剔除所致子宫切除的危险性 妊娠合并肌瘤如伴一下一种或几种情况时剖宫产： 1.胎盘种植于肌瘤表面有可能引起产后大出血； 2.低于子宫下段或宫颈的肌瘤可阻塞产道，或并发前置胎盘和胎位异常。 3.曾实施过肌瘤剔除术，或合并长期不孕史的珍贵儿。 总结 子宫肌瘤可能是影响妊娠的一个因素 适当的肌瘤剔除术后有助于提高辅助生殖妊娠率 子宫肌瘤剔除术要掌握适应症 术中注意保护子宫内膜 手术技巧影响妊娠期子宫破裂发生率 肌瘤剔除术后可能远期再发 谢谢聆听！ * 育龄妇女子宫肌瘤患病率20%—50% 子宫肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤 单侧肌瘤因素引起的不孕占1-4% 0 8 4 7 3 1 4 粘膜下或肌壁间肌瘤造成宫腔形态改变时影响妊娠 1 2 3 粘膜下或肌壁间内突肌瘤术后可改善妊娠率 子宫肌瘤总体影响IVF的妊娠率、种植率、继续妊娠率 粘膜下和肌壁间肌瘤升高流产率 近期出血，术后缩宫药物的应用 孕期疤痕破裂发生在切口处的危险