不稳定型心绞痛合并甲减例.ppt

病例分享 病例特点 患者关XX、女性、50岁，住院号：192739 入院时间：2015年6月24日12时 主诉：发作性胸闷1年，再发1天。 现病史：患者入院前1年开始反复出现胸闷不适，呈压榨样，活动后及饭后诱发，时有汗出，每次发作时间数分钟至半小时，休息后可缓解，倦怠乏力，无恶心呕吐，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛，患者未系统诊治，1天前上述症状再发，性质同前，为进一步诊治，收入我科住院治疗。 既往史：否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染病史。 个人史：否认嗜烟、酗酒史。 月经史：既往月经规则，现已绝经，子女配偶体健。 家族史：否认家族成员心脑血管病史。 体格检查 T:36.5°C P：83次/分 R:20次/分 BP:160/80mmHg 精神倦，面色萎黄，颜面部轻度浮肿，呼吸平顺，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心浊音界正常，心率88次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。 辅助检查 血常规：正常 凝血四项：正常 肾功能、电解质：正常 超敏C反应蛋白： 2.1 ug/ml 辅助检查 心肌酶：CK 8000U/L (30-170) CKMB 205U/L (0-24) LDH 3746U/L (313-638) 肌钙蛋白：0.5ng/ml （0-0.5ng/ml） NT-pro BNP：100ng/l 辅助检查 辅助检查 胸痛的鉴别诊断 急性非ST段抬高性心肌梗死 支持点：1、患者有入院时血压增高，2、有胸闷的症状，3、心电图提示ST-T改变，4、心肌酶明显增高。 不支持点：1、患者为围绝经妇女 2、胸闷非持续性 3、心电图无动态改变 4、CTnI阴性。 胸痛的鉴别诊断 主动脉夹层 特点：表现为急起、剧烈、持续、不能耐受撕裂样胸痛，常合并面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促，两侧血压、脉搏不对称，血压高，心率快。 支持点 ：有胸闷痛的表现 不支持电：非持续性、非剧烈撕裂样，血压对称。 胸痛的鉴别诊断 肺动脉栓塞 特点：有下肢血管血栓、手术、长期卧床等病史，伴有严重呼吸困难、胸痛、咯血，汗出、心电图（SIQIIITIII）、D-二聚体、肺部CT等有改变。 不支持点：无呼吸困难，无咯血，心电图无改变，无下肢静脉血栓等。 入院初步诊断 1、胸闷查因：非ST段抬高型急性冠脉综合征 2、2级高血压病（很高危阻） 3、心房纤颤 初步治疗措施 阿司匹林肠溶片0.1g qd，首次0.3g,氢氯吡格雷片75mg qd-双抗血小板 阿托伐他汀钙20mg qd-调脂 美托洛尔片25mg bid -控制心率、降低心肌耗氧量 坎地沙坦酯片4mg qd-降压 单硝酸异山梨酯针40mg -扩冠 低分子肝素4100U bid -抗凝 其他护胃、对症支持治疗 辅助检查 6小时后复查 心肌酶：CK 7414U/L (30-170) CKMB 195U/L (0-24) LDH 3432 U/L (313-638) 肌钙蛋白：0.5ng/ml 9小时后复查 心肌酶：CK 7014U/L (30-170) CKMB 155U/L (0-24) LDH 3342 U/L (313-638) 肌钙蛋白：0.5ng/ml 患者有胸闷的症状，心电图提示心肌缺血，高血压高，3次查心肌酶均明显增高，但无动态增高，3次查肌钙蛋白均阴性，不支持急性心肌梗死诊断，那么肌酶增高的病因是什么呢？ 肌炎？皮肌炎？其它免疫相关性疾病？……….. 肝功能：ALT65U/L, AST55U/L 胆红素：正常 血脂：总胆固醇 8.64 mmol/l, 甘油三酯 4.89 mmol/l 低密度胆固醇 3.66 mmol/l 辅助检查 抗核抗体（ANA）:阴性 抗双链DNA：阴性 抗环瓜氨酸肽抗体：阴性 风湿七项：阴性 抗中性粒细胞胞浆抗体二项 （ANCA-PR3、ANCA-MPO）:阴性 辅助检查 心脏彩超：心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常 EF:53%。 胸片：心肺隔未见明细异常。 肌酶增高的鉴别诊断