临床医学概要---泌尿系统疾病.ppt

第一节 概 述 泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道，其功能是维持人体内环境的稳定。感染、药物、化学毒物、外伤和肿瘤等因素都可损伤泌尿系统的功能，特别是肾脏的功能，严重时可威胁生命。 泌尿系各部功能 1.肾小球毛细血管是超强的过滤网 2.肾小管是盐、水的调节器 3.膀胱是尿液的储存囊 4.尿道是排尿的开关 第二节 肾脏病人的营养 肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解质和维生素的代谢紊乱，营养不良较常见，其发生率约30％-60％。营养不良直接影响着肾功能的恢复、并发症的发生和预后。准确评价病人的营养和代谢状况，是调整营养治疗方案的重要依据。 一、营养评价-常用方法和指标 肾脏病人的营养评价也包括膳食调查、身体测量指标和实验室检查，应有重点对各项指标的综合性分析，应结合肾脏疾病的特点进行，才能较准确地反映肾脏疾病患者的营养状况。 (一)膳食调查 1．饮食习惯、饮食嗜好 有助于患者配合和坚持营养治疗，正确选择食物，纠正错误的饮食习惯和嗜好。 2.食物摄入量和种类 这是膳食调查中较难准确的一项，患者“量”的概念不一致，患者陈述的量往往高于实际摄入量，特别是副食的量更难准确，直接影响氮平衡计算的准确性。如有直观参照物(如食物模型)，可提高准确性。膳食调查用24小时回顾法和日记法较准确。 3．入水量 摄入水量过多或不足均可加重肾功能的损伤。 4．食欲 是否伴有恶心、呕吐等。 (二)身体测量(参见本书有关章节) (三)实验室检查 1．尿常规 是肾脏疾病诊断的重要依据，应注意观察以下 项目。 (1)昼夜排尿规律 夜尿增多是肾功能衰竭较早出现的症状， 也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标 (2)24小时尿量: 正常:2000—2500ml/24h 少尿:24小时400ml 无尿: 24小时50ml～100ml 2．尿蛋白 蛋白尿150mg 大量蛋白尿3g（24小时） 3．24小时尿尿素氮 是评定氮平衡常用指标，计算公式： B=I一(U+F+O) 4．肾功能 (1)血清尿素氮(BUN)：尿素是蛋白质代谢的终产物，正常值是70—180mg／L (2)血清肌酐(Scr)：血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代谢产物，正常值是5～15mg／L (3)内生肌酐清除率(Ccr)：反映肾小球滤过率，干扰因素少。正常值是80—lOOml／min。 5．血常规 血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋巴细胞计数、血小板。 6．血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁白蛋白、血清胆固醇和甘油三酯。 7．血清钾、钠、氯、钙、磷。 二、营养治疗应注意的几个重点问题 (一)能量 肾脏病患者营养不良发生率较高，供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱，胃肠道消化吸收功能也受到影响，肾脏病患者的能量供应标准应同时适合营养不良和保护肾功能的需要。供应量一般按30—35kcal／(kg·d)。 (二)蛋白质 肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素积聚。为了降低血尿素的生成，减轻肾脏负担，主张用低蛋白饮食治疗，高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，更加重肾小球血管的硬化，减少滤过面积，促进肾功能的恶化。 根据肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点，血液中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，营养治疗应尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼、虾、鸡肉等，亦可以选择大豆蛋白。 (三)水 正常人每天进水量应是2000—2500ml，基本可排出同等量的尿液。 肾脏病人的进水量＝前一日尿量＋500—800ml，即为全天应摄入的水量。 如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。 (四)钠 高钠血症：血钠150mmoL／L 低钠血症：血钠130mmoL／L 血钠120mmol／L可发生低渗性昏迷。 过多的钠可使血压升高，增加血容量，加重心肾负担，使肾脏功能恶化。钠的供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制在3—5g／d (含酱油、咸菜)，如伴呕吐、腹泻用利尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。 极低的钠摄入量的危险性不亚于高钠。当每天钠摄入量50mmol时，可发生严重并发症，使心血管功能储备降低，无法弥补每天必需丢失的钠，还可激活肾素—血管紧张素系统，加速心肾功能的衰竭。所以，每天的氯化钠摄入量至少1g。 (五)钾 高钾血症和少尿 每日钾摄入量应低于1.5-2.3g，限食水果和果汁、蔬菜和菜汁类。 低血钾和多尿 每日尿量1000ml和用利尿剂者，钾的摄入量可正常(1.8-5.6g／d)。