乳腺癌诊治规范.docx

解放军307医院乳癌内科 宋三泰 写在课前的话 乳腺癌药物治疗中辅助治疗依据循证医学证据，解救治疗依据具体病灶的疗效。辅助治疗要根据循证医学制定治疗方案，对于雌激素单位要标准化，对淋巴结阴性的患者，有些条件下，如脉管癌栓可以进行胸部化疗。解救治疗中：要做好复发转移的解救治疗、药物解救治疗的四件事：要有明确的目标病灶，要有合适的检查手段及时间，要排除既往，选择解救用药，要效不更方，用到TTP。 一、乳癌内科个体规范化治疗概述 乳腺癌内科里面的药物治疗分为两部分：无病灶的治疗和有病灶的治疗。其中无病灶治疗是术后辅助治疗。因为已经没有具体病灶了，所以用辅助治疗后究竟能延长多长的存活时间，能减少多少复发转移，是未知的。因此辅助治疗是无法进行个体疗效的评价的，只能根循证医学的证据，即大型的随机循证对照的研究结果来制定辅助治疗的方案。相反的是，不管是术前的新辅助治疗，还是复发转移的解救治疗，都属于有病灶的治疗。总计来讲，那就是辅助治疗跟着循证医学证据走，解救治疗是跟着具体病灶的疗效走。 乳腺癌内科里面的药物治疗分为两部分：无病灶的治疗和有病灶的治疗。其中无病灶治疗是术后辅助治疗，不管是术前的新辅助治疗，还是复发转移的解救治疗，都属于有病灶的治疗。那么制定辅助治疗、解救治疗的治疗方案得依据分别是什么？二、辅助治疗 （一）辅助化疗方案 临床治疗乳腺癌时制定辅助化疗方案需要根据中国版 NCCN 方案中之处的辅助治疗的方案，因为这是真正有循证医学证据的辅助化疗方案，如果化疗计量，能按标准应用，就是和国际接轨。但做起来，需要有病理科的医生大力协助才行。 例如 2008 年的 NCCN 流程图，这一个激素受体阳性、 HER2 阳性的乳腺癌病人，如果象片子上写的， pN0 或腋窝淋巴结微转移 ≤2mm ，那么第一种情况，原发灶很小，是微浸润 ≤1 mm ，原发肿瘤 ≤0.5cm 或原发肿瘤 0.6-1.0cm 高分化，可以不做辅助治疗，或者是只考虑内分泌治疗。第二种情况，原发肿瘤 0.6-1.0cm ，中 / 低分化或有不良预后因素癌栓，那么辅助内分泌治疗 ± 辅助化疗。第三种情况，原发肿瘤 ；1cm ，或第四种情况，有淋巴结转移那么辅助内分泌治疗、辅助化疗、赫赛汀化疗，一个都不能少。因此，我们需要病理科医生精确告诉我们原发肿瘤有多大。因为他们处理的策略是不一样的。为了保证病理科的精确测量，任何人不能在病理科检查测量大小之前，就在台上或者台下私自节流，劈下一块做标本。第二，病理科要根据报核分裂相和线拐形成的多少核异型性的形成程度，报告组织学的高中低，一二三级的分化程度。第三、对淋巴结阴性的患者要报告是否见到癌栓。临床医生最关心的是淋巴结没有转移的时候，淋巴结是零的时候，脉管里有没有癌栓。有癌栓可能是中危以上的病人，没有癌栓可能是低危病人。第四，要请病理科医生，掌握好原位癌微浸润 ≤1 mm ，而腋窝淋巴结微转移 ≤2mm 。 （二）辅助内分泌治疗 在适合做辅助内分泌治疗的闭经妇女中，很多都采用的 AIs ，大家应当清楚，只有绝经后的病人才能用 AIs 。在用 AIs 的过程中对一些年轻妇女的卵巢功能要高度关注。曾经 45 例中位 45 岁 (39-52), 化疗闭经年轻妇女应用 AIs 调查，这些病人化疗后没有闭经的，应用 AIs 治疗之前，大部分做了性激素水平的检测，符合这个标准的，但其中 12 例（ 27% ）恢复卵巢功能，其中 10 例月经恢复， 1 例怀孕， 1 例 E2 升到 1500pmol/L ，当没有闭经时的潮热症状又消失，恢复到了闭经前的状态。 中国乳腺癌年轻的比较多，闭经前的＞ 75% 。因此英国专家的调查对我们有现实意义。调查之后建议，首先 40 以下的妇女，做辅助治疗时，不应单独使用 AIs ，一定要切卵巢，或加用卵巢功能抑制剂。即使是 40-50 岁的妇女最好先用 TAM 。第三，如果说性激素水平已经达到绝经后的范围，因为年纪比较轻，还有连续检测激素水平 ≥6 个月。第四， E2 ＜ 10 pmol/L , 可单用 AIs ， E2 ＞ 10?； pmol/L 应考虑去势或用 TAM 。当然 10 这个数值是不是适合中国人要进一步讨论，而这种原则是应当贯彻的。另外专家还说，要教育病人，一旦又出现可能是月经的出血，或者是刚闭经后的潮热症状突然消失，应当立即就诊，重复检测 E2 水平。在服药期间要严格避孕，作者还特别强调，有个案报告在用 AIs 期间，即使加用诺雷德后卵巢功能有可能恢复的，因此作者的观点卵巢切除最保险的措施。 （三）雌激素单位标准化 性激素水平标准无现成的统一全国通用的参考范围的现象主要由两种原因造成。各医院所用仪器类型、测定方法和检测试剂不同，正常参考值的范围就不同。在正常月