黑龙江省兽药经质量管理规范检查验收申请书.docVIP

附件6 黑龙江省兽药经营质量管理规范 检查验收申请书 申请企业名称： 　　　 （公章） 申 请 日 期： 　　　年 　　 月 　 日 受 理 部 门： 　　　　　　　　　 受 理 日 期： 　　 年 　 月　 　 日  填报说明  黑龙江省兽药经营质量管理规范检查验收申请书 企业名称 地址 邮政编码 经 营 方 式 经 营 范 围 经 济 性 质 开办时间 职工总数 年平均 销售额 （万元） 法定代表 （企业负责人） 职务 学历/技术职称 质量负责人 职务 学历/技术职称 质量管理 机构负责人 职务 学历/技术职称 联 系 人 电 话 传 真 企业 基本 情况 （可附页） 兽医管理部门受理意见 年 月 日（公章） 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。 3. 经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。 4. 企业所属非法人分支机构的，应另表说明。 企业人员情况一览表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 注：1.填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2.质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 兽药储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库面积 常温库 面积 特殊管理兽药专库面积 设施、设备 货架、柜台 备注 避光、通风、照明 控制温度、湿度 防尘、防潮、防霉、防污染 防虫、防鼠、防鸟 其他 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合兽药特性 要求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为面积，单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 兽药经营质量管理规范现场检查验收报告 企业名称 经营地址 负责人 电　话 申请检查范围 检 查 时 间 年 月 日 检查内容 兽药经营场所、仓库、设施、设备情况，机构与人员配备、培训情况，各项管理制度，销售记录及台帐等。 检查依据 《省兽药经营质量管理规范检查验收办法》、《省兽药经营质量管理规范检查验收评定标准》和《省兽药经营质量管理规范现场检查工作程序》 检查项目 共 项 关键项目： 项 一般检查项目： 项 人员数量及资质 员工： 人；主管质量负责人： ；质量管理员： 仓库设置及面积 常温库 平方米；阴凉库 平方米；其它： 检查项目缺陷 关键项缺陷： 1、 一般项缺陷： 1、 2、 3、 4、 5、 检查验收结论 该企业为兽药经营质量管理规范检查验收合格企业。 检查组签名 组长： 组员： 年 月 日 企业负责人 签名 年 月 日 备 注 兽药经营质量管理规范整改情况审核表 企业名称 申请检查范围 检查时间 年 月 日 整改材料 受理日期 年 月 日 审 核 意 见 审 核 结 论 审 核 人： 审核日期： 备 注