二级综合医院自评表.xlsVIP

第一次自评表 4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质 量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。 4.5.7对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照 《新生儿病室建立与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。 4.5.8应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南 （试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。 4.5.9医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳 食的适应证喝膳食应用原则”。 4.6手术治疗管理与持续改进 4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管 理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗 规范制定诊疗喝手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方法。 4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术 管理措施，保障急诊手术及时与安全。 4.6.5按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南 （试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 4.6.6手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记 录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记 录在相应的医疗文书中。 4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与 安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责。操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4.7麻醉管理与持续改进 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范， 有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度， 定制治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。 4.7.3患者麻醉前的知青同意书，包括治疗风险、优 点及其他可能的选择，并签署知情同意书。 4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必 须记录于病历/麻醉弹中。 4.7.5设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉 后的复苏管理制度措施到位，实施规范全程监测， 记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措 施到位。 4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管 理的规范与流程，应按医嘱执行。 4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术 中输血适应证，合理安全用血。 4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与 安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作流程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。 4.8重症医学管理与持续改进 4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置 及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范 、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能一次评价改进措施的有效性。 4.8.3对医师与护士实行资格、技术能力准入管理， 达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。 4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术 指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组 成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。 4.9感染性疾病管理与持续改 进 4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院 感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。 4.9.2感染性疾病科或传染科分诊点设置符合卫生行 政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。 4.9.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为 医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 4.9