二级综合医院评审分值表.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 OLE_LINK1 随机抽查普外科、妇产科、骨科各5份住院病历（住院天数10天以上）、3份运行病历（住院5天以上）检查，1、全面质量管理实施计划及实施情况。2、制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。 3、诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。 4、制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标准，不准超权限实施手术。 5、制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料记载。 6、建立大中型手术术前讨论制度。 术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。7、入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制等落实情况。 一份病历有一项不符合要求扣0.5分 4、严格执行大中型手术术前讨论制度 5、落实告知制度。 6、围手术期管理措施到位。 7、麻醉安全管理。 8、病种质量控制。 9、加强运行病历质量监控与管理 8、术前诊断、手术适应征明确，术式选择合理。手术查对无误；9、术中意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理及术后访视制度的落实。10、麻醉死亡率≤0.02%，入出院诊断符合率≥90% ，急危重病人抢救成功率≥80%；临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%；择期手术患者术前平均住院日≤3天。 三.重点专科（30分） 1.按照我区市医学重点学科管理文件要求，制定本院重点学科建设及人才梯队建设的规划及实施方案。 查阅资料 2.临床及医技科室有市级以上科研成果。 查证明文件。 有一项加2分，没有不加分，最多加10分 3.每年在国家级学术刊物发表的论文 查评审前三年资料。 有一篇加1分，没有不加分最多加10分 （二） 急 诊 管 理 （30分） 一、急诊科管理 1、急诊设置合理，人员相对固定。 ①现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数及技能与功能任务是否匹配，科室布局、专业设置合理、分区明确，急诊标志醒目。查医务科、人事科的进修医生登记本、岗前及业务培训记录、各科的排班表。 考核要点一项不符扣1分 ②专业人员配备：急诊科医师、护士均持证上岗，并在急诊科固定一年以上。 达不到要求扣1分 ③进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗 未经培训考核合格上岗发现1人扣0.5分 2、急诊科的管理与工作制度职责。 检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员职责的文件资料、质量管理与持续改进的会议记录。 考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。 重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢救成功标准。 ①有完善的质量管理与持续改进的机制：每季一次科内质控的会议。 ②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。 ③急诊救治诊疗、评价标准的落实。 ④有依据病情优先获得诊疗的程序。 ⑤完善的急诊信息管理系统。 二、急诊服务质量 急诊服务及时、便捷、安全、有效。 重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。检查要点:①提供24小时急诊服务。②急诊药房、检验、放射提供24小时全天候服务。③建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件。④医院内有提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定。⑤急诊留观时间平均不超过48小时。⑥急诊护理流程符合规定要求。⑦急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。⑧有确保应急电、氧气供应的程序。 三、急诊工作质量 1.急诊抢救工作。 随机抽查3-5-份留观病历检查及现场考核，检查急诊抢救工作的及时性：①抢救工作及时，急危重症患者抢救成功率≥80%。②分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分钟内。③抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10分钟内完成。④危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到达。⑤急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。⑥病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。 2.加强病历监控质量管