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脑膜炎（Ｐｕｒｕｌｅｎｔ　ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ） 同济大学附属同济医院儿科 魏东 概念 化脓菌引起脑膜炎症为主的中枢感染 婴幼儿多见，75%见于2yr内，发病高峰年龄6~12月，冬春为好发季节 临床特征：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变、脑膜刺激征+、CSF化脓性改变 病因 病原菌 　＜２ ～3月：大肠杆菌、B组溶血性链球菌、葡萄球菌 　 ２ ～3月儿童：B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 　＞5岁儿童：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌 机体免疫及解剖缺陷 病理（皮质、海马、内耳） 全部脑组织表面不同程度的炎性渗出物附着 软脑膜和蛛网膜普遍受累，可有硬膜下积液和脑室膜炎 广泛血管痉挛，血管壁坏死 脑膜炎症波及脑实质 炎症使脑脊液循环障碍，循环受阻－－脑水肿 ＡＤＨ异常分泌，加重脑水肿 血管通透性↑，炎症白蛋白液体的漏出，ＣＳＦ蛋白↑ 发病机制 血行播散（4个环节） 上呼吸道或皮肤化脓感染 进入血液---菌血症或败血症 透过血脑屏障进入到脑膜 细菌大量繁殖致脑膜炎 产生炎症因子：LPS、磷壁酸、肽聚糖刺激产生TNF、IL-1、PAF、PDE2、Matrix-metalloproteinases (MMP)、自由基（DNA、ATP） 直接扩散 临床表现 发病 骤起发病：脑膜炎双球菌 亚急性起病: 流感嗜血杆菌或肺炎链球菌 症状体征 前驱呼吸道感染症状 突起高热；头痛，肌肉关节痛，精神萎靡（年长儿）；易激惹，不安，目光呆滞（小婴儿） 皮肤出血点，休克，大片瘀斑，DIC：流脑 神经系统表现 ①脑膜刺激征 ②颅内高压征 ③惊厥：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌多见 ④限局性神经系统体征：Ⅱ，Ⅲ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪 ⑤视神经乳头水肿：示有脑内脓肿，硬膜下积液，静脉窦栓塞，无并发症则多无水肿 新生儿脑膜炎 ①似败血症 ②呼吸暂停，心率慢，青紫，呕吐，高调哭声，休克 ③神经系统：嗜睡，前囟饱满或突起，惊厥，颈抵抗，颅内高压 新生儿及小婴儿化脑的特点： 多不典型，与典型症状的差异处：　　　　　　　 １、中枢感染症状: 发热可有可无、可高可低 ２、颅内压增高可不明显:不述头痛，仅有吐奶和尖 ３、惊厥可不典型：面部、肢体局灶或多灶抽动 4、脑膜刺激症状不明显：前囟门紧张，腰穿才能确诊 脑膜炎双球菌脑炎 冬春流行 皮肤瘀点瘀斑 多骤起发病，致休克，意识障碍，DIC 皮肤瘀斑穿刺涂片 CSF病原检查 链球菌脑膜炎 脑膜刺激症状出现时间 肺炎流行季节 中耳炎 乳头炎 颅脑外伤 颅底骨折 脾切除 发病后不久即可出现昏迷和惊厥 重症晚期，椎管内脓液粘稠 CSF改变不严重，但可见大量肺炎双球菌 易并发脑积液，积脓，脑积水 多次复发，再发 嗜血流行性感冒杆菌 症状因年龄及就诊早晚而异 有明显前驱症状者较多 CSF涂片发现形状不同的细菌 继发病毒感染，药物热，静脉炎，硬膜下积液，病灶性关节炎，胸膜炎，心包炎，脑室膜炎等 葡萄球菌 常有前驱的脓毒性疾病 经过一定的病期（10~15）出现化脑症状 原发病灶找到金葡菌，或涂片找到金葡菌，脑脊液易培养出金葡菌，且不易转阴 有些病例CSF改变可不明显 协同凝集法快速检测金葡菌抗原 大肠杆菌 新生儿多见 早期与败血症相似 烦躁不安，两眼凝视，闭眼思睡 惊厥 肌张力增强或低下 呼衰，休克 并发症 硬膜小积液 ①化脑治疗中体温不退，后退数日后复升 ②进行性前囟饱满，颅缝分离，头颅增大，呕 吐，惊厥，意识障碍等 ③颅骨透照试验阳性，CT阳性 ④正常情况下2ml，蛋白质定量0.4g/L ⑤确诊后经前囟作硬膜下穿刺放液，作常规及涂 片 脑性低钠血症 ①炎症累及下丘脑和垂体后叶 ②抗利尿激素不适当分泌 ③低钠血症和血浆渗透压低 ④加重脑水肿，导致低钠性惊厥和意识障碍加 重，甚至昏迷 脑室管膜炎 ①G-杆菌感染治疗不及时婴儿 ②常有严重后遗症 ③治疗中发热不退，惊厥频繁，前囟饱满 ④CT脑室扩大 ⑤脑室穿刺：WBC 50×106/L， Glu1.6mmol/L，Pro400mg/L 脑积水 ①炎症渗出物阻塞脑脊液循环 ②分为交通性和非交通性脑积水 其他 ①颅神经受累致耳聋，失明等 ②脑实质病变致继发性癫痫和智力发育障碍 实验室检查 外周血象 WBC↑，20~4