卫生部三级综合医院复审实地检查方式解读条要素汇总【对外版】.xls

汇总 第6章 第5章 第4章 第3章 第2章 第1章 1.现场检查门诊工作区是否能满足患者需要，候诊区适宜，配备座椅数量充足。 3.有候诊排队提示系统。 1.现场查看门诊候诊排队提示信息系统。 4.有整洁宁静的住院病房,实际占地面积满足住院诊疗要求。 1.随机抽取5个病区，现场查看病房环境是否整洁宁静，实际面积是否满足住院诊疗要求。 5.有卫生洗浴设施,并配备应急呼叫及防滑扶手装置。 现场检查是否有卫生洗浴设施，是否配备应急呼叫、防滑扶手装置。 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 。 1.随机抽取5个病区，现场查看病房床单元设施是否安全、舒适，是否备有适宜危重患者使用的可移动病床。 7.有安全管理、保洁管理措施。 现场检查安全、保洁措施是否管理到位。 对医院环境状况有巡查、维护措施,保障就诊住院环境处于良好状态。 1.医院有巡查、维护环境状况的相关制度、措施，后勤部门定期进行巡查、维护的相关记录。 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 1.医院提供相关资料证实医院医疗用房达到国家综合医院建设标准。 根据《综合医院建设标准》2008的条款，现场查看医疗用房是否达到国家综合医院建设的标准。 2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。 2．8．4．1 有保护患者的隐私设施和管理措施。 1.有私密性良好的诊疗环境。 查看门诊或病房，是否做到一人一诊室，或者查看诊室、检查室、病房有无遮隔设施，完全保障患者隐私。 2.在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 1.实地查看B超室、针灸理疗科在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 1.现场查看是否配备医患沟通及知情告知场所。 1.职能部门定期对保护患者隐私工作进行监督检查的相关记录。 1.主管职能部门对保护患者隐私的设备设施存在的问题及时整改的相关记录。 2．8．5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 2．8．5．1 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 1.有执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。 1.医院实施全面禁烟的规章制度、实施计划和具体措施。 1.《无烟医疗机构标准（试行）》（卫妇社发[2008]15号；2008.3.10） 2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 医院禁烟宣传计划及组织实施的相关资料。控烟宣传记录（签到表、课件、照片、PPT等） 3.有禁止吸烟的醒目标识。 1.医院公共场所禁烟标识是否醒目、清晰。 4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 1.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育的工作安排及实施记录。 开展多种形式的戒烟咨询服务。 1.医院指定相关部门工作人员负责戒烟咨询服务。 1.现场查看戒烟门诊，核实戒烟咨询服务开展情况 达到无烟医院标准。 1.有相关部门核发的无烟医院的证书或证明材料。 2．8．6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 2．8．6．1 落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 1.落实创建“平安医院”九点要求,医院有具体措施。 1.医院有落实创建“平安医院”9点要求的组织机构、规章制度及具体措施。 2.开展相关的培训与教育。 1.医院开展创建“平安医院”九点要求的相关培训的课件及培训签到记录。 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 询问创建“平安医院”负责人对创建平安医院主要内容的知晓率。 获得省级创建“平安医院”先进单位。 省级相关部门开展“平安医院”评优活动检查评价的情况及相关记录。 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位,能及时完成变更登记。 2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所,接受社会与公众监督检查。 2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。 1.无对外出租、承包科室及“院中院”。 6．1．2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★） 2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。