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围绝经期管理及规范化治疗 主要内容 主要内容 绝经后骨质疏松（ Postmenopausal Osteoporosis , PMOP ）绝经后骨质疏松症是指绝经后妇女由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，从而导致骨吸收大于骨形成，出现以低骨量和骨组织的显微结构退行性变为其特征，骨脆性和骨折易感性增加的一种全身代谢疾病。 我国50～59岁女性骨质疏松症患病率为20％～30％，60岁以上高达40％～50％。其中约30％～50％的女性将发生骨质疏松相关的骨折。 绝经后对骨代谢的影响 通过骨细胞表面雌激素受体：破骨细胞活性增强，成骨细胞活性 降低降钙素分泌减少，破骨细胞过度活跃，骨吸收大于骨形成。 肝25羟化酶、肾脏羟1a羟化酶的活化发生障碍，造成1，25(OH)2D3合成减少，抑制钙吸收。 甲状旁腺素(PTH)对血钙反应起点升高， PTH分泌增加，骨吸收加快。 骨吸收细胞因子（PG2、IL-1、IL-6、TNF）增加，骨吸收加快。 主要内容 如何表述乳腺癌危险度 美国内分泌协会2010年发表科学声明 B级证据： 基础研究、动物模型及观察性研究支持激素治疗可阻止动脉粥样硬化降低CHD事件的假说。 HRT安全性总结 主要内容 、 适应证：绝经综合征、泌尿生殖道萎缩、绝经后骨质疏松症。 相对禁忌证：癫痫、哮喘、偏头痛、子宫肌瘤、子宫腺肌病、高催乳素血症、子宫内膜异位症、未控制的糖尿病和高血压等。 雌激素禁忌证：妊娠、乳腺癌、子宫内膜癌、系统性红斑狼疮、严重肝肾功能障碍、原因不明阴道出血、家族性高甘油三酯血症，近6个月患有动静脉栓塞性疾病 孕激素禁忌证：脑膜瘤。 治疗前评估 病史 全身检查和妇科检查 阴道细胞学、 子宫内膜厚度和乳腺为常规检查项目 生殖内分泌激素测定不作为常规检查项目 1）结合型雌激素（倍美力）：0.3mg/片，0.625mg片 2）戊酸雌二醇（补佳乐）：1mg/片 绝经过渡期妇女 1）优思明：连服21片，间隔7d，周期服用。 2）妈富隆：连服21片，间隔7d，周期服用。 配合每日补钙1500mg，维生素D（冬天400u，70岁以上妇女800u） 绝经后妇女，希望月经来潮者 绝经后妇女，不希望月经来潮者 1)每日雌激素剂量：倍美力 0.3-0.625mg 2)每日孕激素剂量：微粒化孕酮100mg或醋酸甲羟孕酮2.5mg 子宫切除者 1）倍美力 0.3-0.625mg/d 连续服用 2）补佳乐0.5-1mg/d 连续服用。 疗效评估 1、自觉症状是否改善。 2、治疗利弊的评价 3、评价药物、剂量、方法是否恰当，是否需要调整或修 改；治疗是否停止或继续。 1）子宫内膜厚度和活检 2）乳腺组织密度超声检查 3）骨密度和骨代谢指标监测 4）心血管功能指标检测 5）血凝和纤溶功能检测 性激素替代治疗 绝经前卵巢切除和卵巢早衰妇女 围绝经期或绝经过度期妇女 绝经早期妇女 绝经晚期妇女 老年期妇女 雌激素替代疗法 血浆雌二醇水平100-200pg/ml之间为宜，而最好100pg/ml 绝经后妇女血浆雌激素浓度（100pg/ml)可维持良好左心室收缩和平均排出量，而高雌激素浓度（200pg/ml)则引起左心室缩小和动脉血流量减少。 研究表明血液雌二醇浓度40-60pg/ml是预防骨丢失的生理学标准。 倍美力0.3mg或补佳乐0.5mg（均为常规剂量1/2),同时补充钙剂（1500mg/d)即可预防脊椎髓质骨丢失。 应通过观察评估，选择治疗作用最佳的最小雌激素剂量治疗为宜。经3-6个月治疗效果不满意者应适当增加雌激素剂量，直到取得病人满意的疗效为止。 治疗监测 血浆雌二醇是评价雌激素替代治疗的金标准，有利于指导雌激素剂型、剂量、方案的选择，疗效评估和预防不良反应。 药效学分析认为，血浆雌二醇浓度为40-100pg/ ml ，可基本达到临床治疗目的。 以目前国际通用标准雌激素治疗剂量（倍美力0.625 mg、戊酸雌二醇1mg、皮贴雌二醇50ug)时测定的血浆雌二醇浓度作为指导值。 血浆FSH不能作为评价雌激素替代治疗的生化指标。 雌、孕激素疗法 1）既往患有盆腔子宫内膜异位症的妇女 2）次全子宫切除后仍残留有子宫内膜的妇女 3) 宫腔镜子宫内膜切除后，仍残留功能性子宫内膜者 4）子宫内膜癌I期、II期手术后妇女 5）卵巢巧克力囊肿和卵巢子宫内膜样腺癌的妇女 6) 子宫切除后存在骨质疏松症高危因素妇女 7）血浆三酰甘油升高妇女 70.7%妇产科医生希望深入了解HRT 上海地区医务人员对激素替代治疗知晓率及现状调查 生殖医学杂志2011 年2月第20卷第1期 对副反应的担心是不推荐的主要原因 上海地区医务人员对激素替代治疗知晓率及现状调查 生殖医学杂志2011 年2月第2