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子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》
姓名：张**性别：男
年龄：43岁民族：汉族
住址：*****婚姻：已婚
出生日期：1974-05证件号码：4********
工作单位：暂无职业：农民
详细地址：****联系电话：-
联系人：张***关系：父子
入院日期：2017-8-23病历完成日期：2017-9-2
病史申诉者：本人可靠程度：可靠
过敏史（—）
入院记录
主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年
现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴
腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾到外院治疗，间断服用
痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活
动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强
直性脊柱炎”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，
大小便正常。体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血
及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人
不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查
T36.8℃P80次/分R18次/分BP120/80mmH
发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮
疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮
肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调
节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳
知识类别#1
子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》
突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验
呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿
大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻
及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，
心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，
未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性
浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱侧弯、后伸、旋
转受限。胸部扩张度2cm。骶髂关节处有压痛，局部皮肤不红，左下肢4字实验（+）
其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度2cm。骶髂关节处有压痛，局部皮肤不
红，左下肢4字实验（+）其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反
射存在，病理反射未引出。
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