病历书写规范--培训课件.pptVIP

（五）关于长期医嘱前三项内容格式要求 1、一般格式 ①——科一般护理常规（《规范》P343去掉此项，不妥！） ②——（疾病）护理常规 ③——级护理 2、术后医嘱（《中国实用外科杂志》2011，31（7）: 584） ①——科术后护理常规 ②——（术式）术后护理常规 ③——麻醉后护理/——级护理 3、重整医嘱 在原医嘱下面用红笔齐边框从左至右画一横实线，然后在线下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人签名。另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将有效的医嘱按序抄于以下相应格内，但不得改动原医嘱日期和时间。 4、分娩，转科或手术后应在原长期医嘱下齐边框从左向右画一红线，表示以前医嘱全部停止，然后在红线以下格内书写产后、转入或术后医嘱。（“术后医嘱”同前，“转入医嘱”同“一般格式”）（出院后应用红笔在医嘱下空白处从右上至左下顶格画一斜线）。 分娩（产）后医嘱 1、分娩（产）后护理常规 2、自然分娩/剖宫产后护理常规 3、——级护理 （六）再次或多次入院记录（第X次入院记录） 该记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，其特点为： ①主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间。 ②现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。——“历次住院诊疗经过”不可记入既往史中。 ③既往史