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规范书写报告 如何书写一份规范的放射科报告？ 重要性 法律文件 医疗沟通 减少漏诊、错诊 保护自我 影像诊断原则 熟悉正常 辨认异常 分析归纳 综合诊断 放射诊断报告的书写要求和规定 电脑打印或人工书写 书写用语应当使用中文和专业医学用语，避免使用简略语及非正规词汇 修改 签名 时间限制 急诊临时报告 统一报告单 诊断报告内容 (患者)人文资料 临床诊断 送检医师要求 检查部位和名称 检查方法 放射学表现 放射学诊断 签名及时间 放射学表现 部位（定位） 数量 大小 形态 密度 边缘 轮廓 邻近结构改变 复诊病例应描述对比变化 常见问题 诊断性描述 模板未修正 与临床要求不符 放射学诊断 定性诊断 描述性诊断 五级诊断概率 胸片 两侧胸廓对称，纵隔及气管居中，纵隔未见增宽，两肺纹理增深；肺门形态、大小、位置未见异常。心影形态、大小正常。两侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 两肺未见明显活动性病变。 膝关节正侧位片 *侧膝关节各骨骨质未见异常，未见骨质破坏及明显骨质增生。胫股及髌股关节面光整，关节间隙正常。关节囊及关节周围软组织未见异常。 *侧膝关节正侧位片未见明显异常。 腰椎 腰椎生理曲度存在，排列正常，未见侧弯及滑脱。椎旁软组织未见异常，韧带未见钙化。各椎体未见骨质增生，椎间隙及附件未见异常。 腰椎正侧位片未见明显异常。 放射诊断报告书写质控要求 人文资料及相关资料填写齐全 检查技术包括检查部位及检查方法 放射学表现包括病灶描述8项内容 放射学诊断简明扼要 * * * 正常 (2) Sheet3 Sheet2 肺门 胸椎侧突 小结节 陈旧性TB 胸膜钙化 胸膜粘连 正常 上海市闵行区中心医院(瑞金医院集团) X光诊断报告单 姓名 性别 年龄 检查日期 科室 病区 病床 住院号 报告日期 门诊号 检查序号 检查设备 审核日期 检查名称 胸部正位 表现 诊断 报告医生 审核医生 X光号 Tj 1-1 体检 1-1 申晋疆 X光号 Tj 男 2009-11-13 X光号 Tj 2009-11-16 体检 1-1 申晋疆 女 王金福 右侧第5后肋扭曲；纵隔及气管居中，纵隔未见增宽，两肺纹理增深，肺门形态、大小、位置未见异常。心影形态、大小正常。右膈抬高，右侧肋膈角闭塞。 右胸术后改变。右侧胸膜粘连。建议随访。 2009-11-13 瞿月明 右侧胸廓收缩；纵隔及气管居中，纵隔未见增宽，两肺纹理增深，肺门形态、大小、位置未见异常。心影形态、大小正常。右侧胸膜增厚、肋膈角闭塞，见大片状钙化影。 右侧胸膜增厚粘连钙化。建议随访。 X光号 Tj 2009-11-13 体检 1-1 申晋疆 2009-11-17 女 X光号 Tj 2009-11-17 胸椎S形侧突畸形。两侧胸廓对称，纵隔及气管居中，纵隔未见增宽，两肺纹理增深；肺门形态、大小、位置未见异常。心影形态、大小正常。两侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 两肺未见明显活动性病变。 wang gui fen 女 wang gui fen 体检 申晋疆 两侧胸廓对称，纵隔及气管居中，纵隔未见增宽，两肺纹理增深；右侧肺门影显示稍浓密。心影形态、大小正常。两侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 右肺门影显示浓密。建议进一步检查。 xiang yi qiong 胸椎S形侧突。纵隔及气管居中，纵隔未见增宽，两肺纹理增深，左上肺钙化斑；左侧肺门旁淋巴结钙化斑。形态、大小、位置未见异常。心影形态、大小正常。两侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 左上肺陈旧性结核。建议随访。 fei pei fang 两侧胸廓对称，纵隔及气管居中，纵隔未见增宽，两肺纹理增深，左上肺第三前肋处小斑片状密度增高影，边缘欠光整；右上肺第一前肋处钙化斑；肺门形态、大小、位置未见异常。心影形态、大小正常。两侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。 左上肺第三前肋处密度增高影，钙化斑重叠？建议定期随访或进一步检查。 检查技术 放射诊断报告单 放射检查号 放射学表现 放射学诊断 检查时间 书写时间 审核时间 检查技术 放射学表现 放射学诊断 医院放射诊断报告单 科别 放射学检查号码 住院号 病区 病床 临床诊断 送检医师要求 检查时间 书写时间 审核时间 序号 医院放射诊断报告单 姓名 性别 年龄 科别 放射学检查号码 序号 门诊号 住院号 病区 病床 临床诊断 送检医师要求 检查名称 检查技术 放射学表现 放射学诊断 报告医生 审核医生 检查时间 书写时间 审核时间 上海市闵行区中心医院(瑞金医院集团) X光诊断报告单 姓名 性别 女 X光号 Tj 184260.00 检查日期 科室 体检 病区 病床 住院号 报告日期 门诊号 检查序号 检查设备 审核日期 检查名称 胸部正位 表现 两侧胸廓对称，纵隔及气管居中，纵隔