二级医院评审自评自查表.docVIP

伽师县人民医院二级综合医院评审标准自评自查表 （按照章节 分解到科 找准问题 提出方案） 部 别 评审项目 评审标准 存在或需要协调解决的问题 整改意见或建议 整改时间 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 医务科 各临床科室 1.6.3.1 学科专业设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。 【C】 1.一级科室： （1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、 药剂科、输血科/血库。 （2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。 2.二级科室或专业组： （1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌 科等专业科室（专业组）中至少4个。 （2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专 业组）中至少4个。 （3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 （4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等 专业科室（专业组）中至少2个。 4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、 骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历 证实，下同）。 【B】符合“C”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、 骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 【A】符合“B”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临 床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。 医院服务 部 别 评审项目 评审标准 存在或需要协调解决的问题 整改意见或建议 整改时间 三、急诊绿色通道管理 医务科 门诊部 急诊科 信息科 所有临床科室 2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 【C】 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。 3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。 4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。 【B】符合“C”，并 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。 【A】符合“B”，并 1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 医务科 各临床科室 2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在 规定时间内进行急诊会诊. 【C】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 【B】符合“C”，并 1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。 全院医务人员 医务科 护理部 2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确 使用各种抢救设备，掌握 各种抢救技能，包括心肺 复苏技能。 【C】 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实 施，对于培训不合格人员实行离岗培训。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。 4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使 用急诊科内