流行病学调查表.docVIP

附表1 流行病学调查表 一、病例的发现/报告情况 1.病例的首次发现单位(具体到科室)： 1.1联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail: 1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 2.首次报告单位: 2.1接到报告单位: 2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它 2.3报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 2.4报告疾病名称: 3.首次报告时，是否进行网络直报: □是 □否 3.1若进行网络直报，报告单位为: 3.2报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 3.3 报告疾病名称: 二、 病例一般情况 1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写): 2.性别： □男 □女 3.民族： 4.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月) 5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码) 6.户 籍： 省 市