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根本问题分析与纠正措施 紫日包装 1、什么是问题 当现状与标准或者期望发生了差距，及遇到了问题（错误和缺陷）。 三个先决命题 人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误不仅是可能的，而且是不可避免的 机器亦然 错误是如何发生的？ 遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁门或关煤气。 理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。 识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局势。例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。 新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉。 意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。 错误是如何发生的？ 疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。 迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。 缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。 意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器可能在无警示的情况下故障。 故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。 我们的现状：PDCA循环QC小组8D6西格玛 1、问题描述调查 2、临时控制措施 3、根本问题分析 4、纠正措施 5、验证阶段 6、预防措施 2、事件分析流程 福特汽车与冰激凌的故事 * * 质量技术部：孙国强 因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现。 饭烧糊了 漏关煤气 家中被盗 忘记锁门 追尾 把离合器当做刹车 缺陷 错误 同样的方法，同样的时间和同样的地点，不同的人 同样的方法，同样的人和同样的地点，不同的时间 同样的方法，同样的人，不同的地点，不同的时间 同样的方法，不同的人，不同的地点，不同的时间 2、事件调查：收集证据、人员访谈 4、分析确定人的故障或设备 故障 任务分析（适用于人因事件） 屏障分析（适用于人因事件） 变化分析 5、分析故障发生的原因，构建原 因因素图（对设备，也叫故障情 景重建） 故障树分析法（故障模式分析） 变化分析、屏障分析 6、分析确定根本原因和原因因素 7、相关影响分析：其他可能受影响的项目 8、制定纠正措施 9、纠正行动实施跟踪 10、检查纠正行动的有效性 3、构建事件时序图（主要用于人因事件） 1、事件描述、确定调查范围 以车子为例 ? 适当地描述问题 今天早上，在我开车上班的时候，车子停在了去上班的半途中。没有其他人受到影响。 描述问题的方法 1. 只以数据说话: 我们可以依次区分和测量我们的能力 方法, 期待的结果和实际的结果给我们线索 这让我们知道什么是可能和不可能的原因 我们知道可以向谁询问信息, 以及这个人在整个过程的作用 我们可以在时间上关联系列事件 我们可以依次区分和测量我们的能力 我们知道要调查什么 为什么它是重要的？ 回答(以停车为例) 问题 1 HOW MNCH有多少件相关的缺陷?有多少产品, 零件? 缺陷成本? 通过驾驶汽车 HOW 怎样发现的呢?什么方法? (测量 补充) 上班的半途中 WHERE在哪里发现的呢?库存? 装配线? 来料检查? 我, 最终用户 WHO谁发现这个缺陷?施耐德? 客户? 生产线/质量监控人员? 今天早上 WHAT TAME什么时候发生的呢?日期、时间、班次、频次 我不能按时上班了 WHY 为什么这是个问题?这关系到使用者或顾客 车子停住了 WHAT 问题是什么?发生了什么事? 2. 总是比较良品和不良品:why  3. 被规范; 被指引。 HOW MNCH规律、比例等 真实的问题描述案例 不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。 真实的问题描述案例 不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT)零件。我们于2007年11月11日在装配线上发现该项不良。该零件的毛刺影响到产品功能。日期码是P060301而数量为955pcs。零件不能通孔。我们正在SBLV返工。我们确定这是模具的问题。请检查你的库存和注意该项不良。 不良发生在84707(BASE 4P TM TRIP UNIT