2016年广州医保协议年度结算标准情况通报.pptVIP

与2012-2014协议年度定额结算标准比较，职工社会医疗保险全市综合性质定点医疗机构定额平均增长幅度约为11.39%，其中三级综合性质医疗机构平均增幅为11.74%。 * 参数一：定额标准测算结果 与2015年定额结算标准比较，城乡居民医疗保险全市综合性质定点医疗机构定额平均增长幅度约为10.54%，其中三级综合性质医疗机构平均增幅为6.44%。 * 参数二： 定额结算标准次均费用调整系数 因在测算2016年次均基本医疗费用定额结算标准时，已考虑到增长情况，2016年职工医保、城乡居民医保各定点医疗机构定额结算标准次均费用调整系数拟统一设置为0。 * 参数三： 2016年人次人头比调整系数 2016年职工医保、城乡居民医保各定点医疗机构普通疾病住院人次人头比调整系数统一设定为0 参数四： 2016年住院人次测算结果 以上年度住院人数×上年度住院人次人头比×（1+人次人头比调整系数） ×增长率 。 * 参数五：2016年总额控制额度测算 定点医疗机构年度总额控制指标=定点医疗机构平均费用定额结算标准×（1+次均费用调整系数）×上年度住院人数×上年度住院人次人头比×（1+人次人头比调整系数） ×增长率 * 谢谢！ * * * * * 广州市人社局 广州市人社局 2016-2018协议年度职工社会医疗保险和城乡居民医疗保险定点医疗机构医疗费用结算标准拟定情况通报培训 定点结算处 2015年12月 主要内容 ---广州市医保结算方式简介 ---结算标准拟定情况通报 * 一、广州市医保结算方式 待遇项目费用 结算方式 普通门（急）诊 按年人均限额结算 门诊指定慢性病 按医疗服务项目结算 门诊特定项目 按医疗服务项目结算 按人次（日）平均费用定（限）额结算 指定单病种 （项目） 按人次平均费用限额结算 普通住院 以总额控制为目标，结合次均定额结算、床日定额结算的复合型结算方式 * 一、广州市医保结算方式 总额控制结算体系 全市统筹基金支出总额控制目标 以基本医疗保险年度基金支出预算为基础，确定全市统筹基金支出年度总额控制目标。 “三金”制度 用于住院费用清算调节 调节金 周转金 保证金 用于缓解定点医疗机构垫付压力 用于降低医保基金回收风险 各定点医疗机构年度总额控制指标 年初下总额控制数 年末按实际服务人数、结合年终考核清算 * 一、广州市医保结算方式 年初预定医疗机构年度总额控制指标 计算公式： 定点医疗机构年度总额控制指标 = 定额结算标准 × 1+次均费用调整系数 × 上年度住院人数 × 上年度住院人次人头比 × 1+人次人头比调整系数 =住院人次/住院人数×100% * 一、广州市医保结算方式 总额控制下普通住院费用年度清算 第一步：确定年度总额控制指标是否需调整 第二步：确定年度预决算总额 定点医疗机构年度预决算总额=平均费用定额考核值×住院人次考核值。 第三步：确定年度决算总额 第四步：费用清算 * 第一步：确定年度总额控制指标是否需调整 新结算办法第十条。 原则上发生了特殊情形才予以调整 * 第二步：确定年度预决算总额 定点医疗机构年度预决算总额=平均费用定额考核值×住院人次考核值。 * （一）平均费用定额考核值计算 当年度次均基本医疗费用=（基本医疗费用总额-超定额4倍以上基本医疗费用总额）/定额人次 1.当年度次均基本医疗费用≤平均费用定额结算标准时 平均费用定额考核值=（平均费用定额结算标准-当年度次均基本医疗费用）×50%+年度次均基本医疗费用 2.当年度次均基本医疗费用平均费用定额结算标准时 年度次均基本医疗费用增长率=（当年度次均基本医疗费用-平均费用定额结算标准）/平均费用定额结算标准×100% ——超额部分占比 （1）当年度次均基本医疗费用增长率≤年度次均费用调整系数时 平均费用定额考核值=当年度次均基本医疗费用 （2）当年度次均基本医疗费用增长率年度次均费用调整系数时 平均费用定额考核值=平均费用定额结算标准×[1+年度预定调整系数+（年度次均基本医疗费用增长率-年度次均费用调整系数）×30%] * （二）住院人次考核值计算 住院人次人头比=参保人在定点医疗机构住院人次/住院人数 当年度住院人次考核值=当年度住院人数×当年度实际人次人头比 （1）当定点医疗机构人次人头比≤同级同类医疗机构人次人头比时 住院人次考核值=当年度住院人数×[（同级同类医疗机构人次人头比-定点医疗机构人次人头比）×50%+定点医疗机构人次人头比]×(1+人次人头比调整系数) （2）当定点医疗机构人次人头比同级同类医疗机构人次人头比时 住院