表一 ： 设置医疗机构申请书 - 中国厦门.docVIP

设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式： 经营性质： 床位（牙椅）: 服务对象： 诊疗科目： 投资总额 其 他 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 表二： 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号 核准机关： 申请单位（人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由： 上级主管部门意见： （章） 年 月 日 审查人员意见： 签字 年 月 日 主管领导核批： 签字