循证医学(绪论-研究生).pptVIP

March, 2013  循证医学（Evidence-based Medicine) 循证医学 概念：循证医学即遵循证据的科学，是指医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据，结合医师个人经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的治疗效果。 循证医学 当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗? 摘自--“健康报” 2002.3 当病人走进医院求诊的时候，你会… 1989年一项震惊整个医学界的研究 让我们来看看几个例子 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。 1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。 让我们来看看几个例子 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。 以前的研究怎么了？有什么问题？ 内容 循证医学的产生 循证医学的特点 循证医学的发展 循证医学实践 EBM的问题 一、EBM的产生 1、背景—21世纪临床医学面临多种挑战 疾病谱改变： 单因素疾病→多因素疾病 RCT和SR成为判断疗效的金标准 医疗资源有限： 呼吁成本-效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用 证据结论不一致： 同一疾病同一干预措施 多个RCT 不同的结论 怎样判效，如何选择 一、EBM的产生 医疗模式转变： 以疾病为中心，以病人为中心 终点指标代替中间指标 以人为本，质量至上 太多选择，难以选择： 医生怎样循证决策 病人如何知情选择 医疗事故举证责任倒置： 医师如何依法规范行医, 循证保护自己 —— 循证医学应运而生 解决新问题的新思路、新方法 2. 经典循证医学：一个循证实践的医学过程 强调医生对病人的诊断和治疗应根据： 当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿 结果是： 医生和病人形成诊治联盟， 病人获得当前最好的治疗效果 经验医学和循证医学的异同 循证临床决策模式 3. 广义循证观：一个管理理念上的飞跃 强调作任何事情都应该 以事实为根据—— 循证决策 不断补充新证据—— 与时俱进 后效评价实践效果—— 止于至善 结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重决策质量，提高了决策的成本-效果 4、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关 （1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。 （2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。 （3）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：通过人体试验验证人参效果。 （4）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。 （5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。 （6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对