小儿血源性跟骨骨髓炎.docVIP

小儿血源性跟骨骨髓炎 　　Osteomyelitis calcaneal of Child the acute hematogenous 　　小儿血源性跟骨骨髓炎比较少见。日本20年来仅报告了十例，在中国小儿血源性跟骨骨髓炎的发病率没有详细的报告，从本院收治的病人来看其发病率也比较低。一般认为小儿的骨髓炎其确定性诊断常常比较迟。在我国尤其是在发展中地区，及边缘地区，尤其是在农村，小儿血源性跟骨骨髓炎的发病率并不低，是常常可以看到的病例。 发病率 　　小儿的跟骨骨髓炎的发病率于长管状骨相比较低，这是因为扁平骨及短管状骨与长管状骨不同，在解剖学上骨干骺部上的血流难于发生淤滞。国外文献统计小儿跟骨骨髓炎的发生率Trueta氏6%（6/100），Glimour氏4%(17/328) ，James氏5% ，Robertson氏 21%(3/14)，Feigin氏 8.8% (8/90)，Morrey氏3%(4/135)。基本上是10%上下。跟骨骨髓炎发病率男女比为2：1，男多于女。与长管状骨骨髓炎相同，男性较多。 发生部位 　　跟骨解剖学上的发病部位，多发在跟腱结节部，跟骨后上方隆起部。有时和跟腱结节炎鉴别困难。发病中期和晚期炎症可侵犯整个跟骨，跟骨的整个髓腔以及跟骨周围都被炎症波及。 发病原因 　　在我国农村，小儿及学童春、夏、秋季天常常赤脚田野里玩耍、游泳，常常被刺伤，甚至被铁钉扎伤，在扎伤的部位软组织感染，因处理不当，造成跟骨感染。小儿因从高处坠落，跟骨挫伤，骨折而引起发病的远远比成人低。足跟部软组织表皮擦伤，蚊虫叮咬也常常为发病的原因。继发于上呼吸道感染，急性扁桃体炎，也常是发病原因。小儿足部受压，损伤，也会发病，少见因自行车链条绞伤后引起的。 血液培养 　　在小儿血源性跟骨骨髓炎发病时，血培养的阳性率文献统计不一，Antoniou氏40%(4/10)，Green氏41%(41/113)，Glimour氏48%，Robertson氏29%(4/14)，Morrey氏25%(3/12)。北京骨髓炎医院收治的小儿血源性跟骨骨髓炎都是比较晚期的患者，血培养在初诊的医院里，有的做过，有的没有做。入北京骨髓炎医院以后，因大量抗生素已静脉应用，血培养已无价值。 脓培养 　　与长管状骨骨髓炎相同，多伴是金黄色葡萄球菌，少数是绿脓杆菌及链球菌。 血化验 　　全部患者在早期白细胞升高，10000/ml以上，CRP阳性，血沉中等度增高。 X线表现 　　早期跟骨骨髓炎尤其是原发病灶部位软组织肿胀，骨密度减低。病变进一步发展，跟骨原发病灶部位，骨小梁消失，有时有小的死骨片，跟骨骨膜增厚；病变进一步发展，跟骨体大部分骨吸收，甚至成为空洞，病理骨折的X 线症像十分少见。病变晚期多发瘘孔皮肤流脓，X线片上也能够看到。病变晚期跟距关节，跟舟关节被侵犯，间隙狭窄，模糊，甚至消失；距骨舟骨有时也被侵犯。少见的患者因为跟结节从跟骨上被剥离，脱落，跟腱上移，跟骨下垂畸形。小儿跟骨血源性骨髓炎早期X线成骨疏松，骨破坏，中期、后期跟骨内成为空的脓肿，而跟骨增生的表现很少见到。病情缓慢，细菌毒力低，治疗及时抵抗力强的小儿也会形成骨Brodie脓肿。 CT检查 　　早期患者以X线检查为最长用，但是早期缺乏典型的X线片，常常被漏诊。病变进一步发展，CT检查有重要的价值，主要表现为：骨的破坏。到晚期CT检查更有效，在临床上对确定治疗尤其是病灶清除的范围有指导意义。应该指出小儿发烧，足疼，拒动，局部有发热，有压疼，应时刻想到血源性跟骨骨髓炎，单纯X线检查即能确定诊断。不能依赖CT检查。 MRI检查 　　MRI检查对小儿血源性跟骨骨髓炎的早期诊断有非常重要的意义。在早期骨头还没有明显的破坏时，由于炎症而骨和软组织水份过多，MRI检查即能够确定诊断。因此，在有条件的地方和医院，如怀疑为跟骨骨髓炎，应早期行MRI检查。 局部穿刺检查 　　局部穿刺在有脓肿或炎症渗出时是很直接的检查方法。但是到晚期有明显的脓肿，再做穿刺已毫无意义。而且小儿因为怕疼痛，多不主张穿刺治疗。应该指出的是如果能够穿出脓液，不凝固的血，或炎性物质，及时进行细菌培养和药敏试验，对指导用药有很大的意义。 骨扫描检查 　　小儿急性血源性跟骨骨髓炎一般说来比较典型。如果没有其它疾病对诊断有混淆，没有必要再做骨扫描检查。在实际上，为早期诊断行双小腿或全身锝扫描，患病部位会有异常的聚积。 确定性诊断 　　一般的急性血源性小儿跟骨骨髓炎的临床病像，基本上都是急性发病，全身发烧，局部疼痛，以及临床化验异常，血沉升高，白细胞升高，结合X线、CT、MRI等检查诊断容易。但是近年来缺乏急性症状，一开始就成为慢性骨髓炎经过的患者，逐渐增多。应该指出小儿血源性跟骨骨髓炎的发病常常是不典型