踝关节炎的处理方法讲解.ppt

“备”则“倍” 有准备、有规划的人生更精彩！ 踝关节固定术的经腓骨入路 仰卧于手术床上（图44-24）。 该方法易于暴露，安放位置，和内固定。 胫骨截骨，内踝截骨，或切除适当的楔形使足恢复跖行，在中立位融合，甚至是非常严重的术前畸形也很容易纠正。 腓骨远端切除后是一个极好的自体骨源。经腓骨入路可与小的前内侧切开术合并使用可进一步暴露，通常避免内踝截骨。 图44-24.适当的患者体位。 经腓骨踝关节固定术。 踝关节固定术的经腓骨入路 沿腓骨远端边界作切口位于腓肠神经行径的前方和腓浅神经行径的后方。 切口向远端延伸并向前弯曲越过跗骨窦，使得整个跗管和距骨外侧突可以通过同一切口暴露（图44-25）。 图44-25.经腓骨踝关节固定术首选切口。 可见施行距骨周围关节固定术时，切口可以向远端再延伸3cm。 踝关节固定术的经腓骨入路 低位斜形腓骨截骨刚好位于踝关节线的近端。 提供了极好的暴露且保持胫腓下联合的完整。 保留远端腓骨用于自体骨移植（图44-26）。 图44-26.经腓骨方法。 首选腓骨截骨的解剖平面。 踝关节固定术的经腓骨入路 暴露前侧胫距关节囊去除任何的引起撞击的胫距前缘骨赘。 去除足够的病变软骨和软骨下骨使得关节可以恢复至中立背屈位和5°的外翻。 踝关节旋转复位： 胫骨前内侧嵴和胫骨结节的应与同侧足的第二列成一直线。 踝关节固定术的经腓骨入路 空心螺钉置入几乎和关节镜或小关节切开入路的一样。 第一枚钢针从距骨的外侧突由远端向近端置入，但螺钉从近端向远端置入。 第二枚导引针经外侧切口从外侧胫骨远端结节由近端和前端向远端和内侧置入距骨体。若距骨的尺寸足够，可以置入第三枚螺钉，可以平行于第一枚也可以从胫骨远端的后外侧向前内打入距骨头和颈。三枚螺钉置入后顺序拧紧加压（图44-27）。 图44-27.前后位(A)和侧位(B)图。 显示踝关节固定术适当的空心螺钉的置入。 踝关节固定术的经腓骨入路 透视后，置入6l/2mm或7mm空心螺钉（图44-28）。 伤口关闭前再次透视检查排列、位置、和内固定，确定距下关节没有被侵犯。 从切除的腓骨远端的干骺端部位可以获得大量的松质骨从前侧、后侧和外侧植骨。 图44-28.经腓骨踝关节固定术后，前后位(A)和侧位(B)X线片。 第三枚螺钉保证足够的胫距杠杆支点和加压。 踝关节固定术的经腓骨入路 需要放置闭式负压吸引管。将腓骨切除后残留的筋膜内腓骨肌腱旁的骨膜瓣关闭，皮肤边缘对齐。引流管接吸引，在大面垫包扎，石膏托固定。 术后患者保持不负重6周，然后用行走短腿石膏6周。 踝关节固定术的经腓骨入路 若踝关节在合适的位置融合，多数患者不需要鞋具的改良，支具，或矫形鞋。 跗横关节背屈困难的患者，在步态的着地相后期困难，或伴有同侧前足病变的最好使用SACH后跟或在纵形的铁制鞋芯垫片上加用摇滚底。严重下肢不等长的病例可能需要鞋外侧调整器。 胫距跟和距骨周围关节固定术 距骨周围融合方法发表于1922年以前。 Arthur Steindler进行了回顾，然后介绍了他的全关节固定（panastragaloid arthrodesis）方法:剥离关节软骨。 1936年进行了其它研究，1951年介绍了几百个距骨周围关节固定术后神经-肌肉不平衡或连枷足和踝关节患者的研究经验。 胫距跟和距骨周围关节固定术 Liebolt1939年建议将距骨周围关节固定术分为两个阶段，因为手术时间长，很难同时纠正所有的畸形。 首先进行距下关节固定术；第二次手术再融合踝关节，他认为可以较容易获得最后理想的位置。 踝关节固定术的指征：原发性或创伤后骨关节炎，类风关，和距骨缺血性坏死，化脓性关节炎后疼痛和血友病性关节病。 胫距跟关节固定术的指征：前面列出的病因，其它损害到距下关节，全踝关节成形术导致距骨体不足，未治疗的严重畸形的先天性畸形足或神经肌肉疾病，Charcot神经性关节病，或肿瘤重建术后的骨骼缺失，任何病因引起的假关节，踝关节和后足连枷畸形。 距骨周围关节固定术指征：前面列出的病因，明显的不稳定，半脱位，或涉及踝关节、后足、和跗横关节的关节炎。 手术的选择 踝关节和后足关节固定术的反指征：肢端血供不良或伴有严重活动性感染。 特殊的关节镜下或小切口关节切开踝关节固定术及闭合髓内钉胫距跟固定和距骨周围关节固定术的反指征：出现中等严重或严重和固定的踝关节、后足、和胫骨畸形。 手术的选择 踝关节固定术成功的关键是获得和保持在适当位置上的坚固的固定。 手术的选择 最理想位置是跖屈中立位，足底与小腿的长轴成直角，后足和踝关节0°~5°外翻，以及与健侧对称的外旋。 通常是外旋5°~10°，或 胫骨的前内侧嵴和胫骨结节与足第二列的连线的位置。 手术的选择 术后希望穿着高跟鞋的女性患者将踝关节融合于跖屈10°的观点没有充分的根据。 术中和术后的力学因