肩袖损伤的影像学评价及手术治疗.pptVIP

小切口手术 肩关节镜的“沙滩椅”体位 复杂的肩袖修复（ＲＣＴ） 核磁诊断极为重要 讲究修复策略：RCT is art 巨大撕裂也能做镜下修复，较为熟练 肩胛下肌－Subscapularis Muscle 肩胛下肌是肩袖撕裂中的难点，往往需要切开手术，是评价术者水平的标志 《Arthroscopic Double Mattress Repair in Incomplete Subscapularis Tears》 By?Jae Chul Yoo, MD; Jae Hoon Kim, MD; Yong Seuk Lee, MD; Jung Ho Park, MD; Hong Je Kang, MDORTHOPEDICS 2008; 31:851 谢谢大家 临床研究显示，肩袖的修复改善了功能，增加了强度，减少了疼痛，并提高了生活的质量。甚至出现复发性肩袖撕裂的病人与其术前状况比较也有改善，尽管比修复术成功的病人的程度小一些 全层肩袖撕裂的手术修复在长期（3－7年）疗效和其功能方面优于肩峰下减压术 不经治疗的大范围的肩袖撕裂可进展为肩袖关节病，其特征包括进行性的关节软骨下骨质变弱，伴肱骨头嵌塞于肩峰与肩锁关节区，导致骨侵蚀，而最终形成肱骨头塌陷 显示一个较大范围的肩袖撕裂而仅肩胛下肌肌腱（SSC）纤维残存。A=肩峰，D=三角肌，H=肱骨头。 斜冠状位显示邻近肩峰（A）的肱骨头(H)的前上半脱位, G=肩胛盂窝。（c）另一例病人的X线平片亦显示邻近肩峰的肱骨头前上半脱位。（d）第3例病人斜冠状位显示邻近肩峰（箭标）的肱骨头（H）的嵌塞所致的软骨下骨髓水肿，此可进展为肱骨头塌陷。  关节镜下治疗肩袖损伤 肩袖肌肉通过扭转力来作用于肱骨，产生相应的平衡收缩力以稳定盂肱关节。然而肩袖撕裂往往导致肩部力量和稳定的丧失，对于发挥最佳的肩部功能是非常关键的。了解肩袖撕裂的尺度和范围、相关肌腱的情况、撕裂的形态学特征及肩胛下肌和冈下肌腱或者邻近结构（如肩袖间隙，肱二头肌腱的长头，特殊的肩袖腱膜）和肌肉萎缩等情况对于肩袖的治疗和预后都有重要意义。磁共振成像不但能显示肩袖异常的范围和形态，并且对肩袖的功能失调与肩袖肌肉和邻近结构的异常都能做出适当评价。 引言 在制定肩袖撕裂治疗方案时肩袖肌腱的解剖学状态是必须考虑的诸多因素之一。肩袖的影像学诊断提供了关于全层和部分性肩袖撕裂的大小，肌腱的回缩或变薄、撕裂的形态、撕裂的解剖学范围和特定的肌腱或结构的受累情况，受累的肩袖肌肉的病理改变，以及喙肩弓的形态学表现等方面的有价值的信息。以上这些是很重要的，因为这会治疗方案的选择、手术的计划以及术后的预后情况 肩袖的功能 在肩部运动中肩袖是非常重要的结构；肩部的外展运动的启动依赖于冈上肌和肌腱以及其他肩袖肌腱的功能完整性。如果没有冈上肌的功能，作外展运动时，三角肌中段则需施加更大的力。越过冈上肌腱的大的肩袖撕裂会相应地使盂肱关节失去其角度大于250的外展能力。肩袖在肩关节的旋转运动中也有重要作用，冈下肌在肩部的外旋中起主要作用，而肩胛下肌主要司内旋作用。 盂肱关节的稳定性主要依赖于一些静态稳定结构（如盂肱关节唇缘的韧带复合体、关节囊和骨质结构）与动态稳定结构（包括肩袖肌肉群）之间的精巧平衡来实现。盂肱关节在正常范围和极限范围运动时肩袖为其提供了其前部区域的坚实的动态稳定作用。冈下肌、肩胛下肌、背阔肌在屈曲时起稳固作用，而肩胛下肌在外旋时起稳固作用，在伸展时肩胛下肌和冈上肌协同稳固作用。肩胛下肌、冈下肌和小圆肌则参与肱骨头稳固地位于关节盂窝中心的运动。冈下肌也参与限制肱骨头的运动。临床医师建议加强肩袖肌肉的锻炼以补偿关节囊和韧带的松弛。 肩关节恰当的功能体现在可进行大范围运动但不影响其稳定性，这需要在其稳定性结构和运动结构之间取得精确的协调。对于1名投掷者，施加在其肩部复合结构的强大的力需要精确的平衡，被称为“投掷者之拮抗”。投掷者的肩部须充分松弛以使其外旋，但又须保持稳固以防止半脱位。肩袖肌肉功能的发挥对于肩部的运动和稳定的维持具有重要的意义。 肩袖解剖 肩袖包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌及其肌腱。 显示冈上肌远端肌腱（SST）（绿色）与冈下肌远端肌腱（IST）(黄色) 有重叠。  肩袖损伤的机制 肩袖损伤的病因学是存在争议的。Neer提出一“外因”理论，即肩峰的肥大改变导致肩峰－三角肌下黏液囊和肩袖的碰撞。从肩袖撕裂与源于肩锁关节的骨赘形成和3型肩峰的关系来看支持外因创伤的假设 按照“内因”（肌腱内的）学说，肩袖撕裂的病因是肌腱膜退变。肩袖肌腱的退变性非全层型撕裂可使肱骨头向上移位，此结果会使肩袖肌腱与肩峰下表面发生磨损而最终导致肩袖全层型撕裂 肩袖病变的可能的继发性病因包括过度使用、肩胛骨稳定性的破坏、粘连性关节囊