医疗知情同意书.docVIP

曲阜市中医院陵城院区 患者授权委托书 委托人（患者） 性别 年龄 岁 住院号 受托人（委托代理人） 性别 年龄 岁 住院号 与患者关系 本人（委托人）于 年 月 日因病住院，在本次住院期间，有关本人病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的委托代理人，代为行使本人住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后产生的后果，由本人承担。 在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。 患者签名 （手印） 年 月 日 委托代理人签名 （手印） 年 月 日 曲阜市中医院陵城院区 输血（血液制品）治疗同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期 疾病介绍和治疗建议： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。该项治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的有效措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1、患者基本情况： 诊断： 血型： 输血史：有 无 妊娠史：无 孕 产 输血前有关检查结果：□ALT U/L □抗-HCV □HIV □乙肝五项定性 □乙肝五项定量 □梅毒 2、输血指征： 拟输血成分/血液制品名称： 3、拟实施的输血方案：□输异体血 □输自体血 □输异体+自体血 □其他： 治疗潜在的风险和对策： 在患者接受输血（血液制品）治疗前，医师已经向我明确说明有关输血（血液制品）治疗中可能存在的风险。医院为患者提供的血液（血液制品）虽经过采供血机构按国家标准进行远隔检测，但受到当前科技水平的限制，现在的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液（血液制品），仍有可能发生经血（血液制品）传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。 医师告知我，如下输血（血液制品）治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体问题和特殊问题。 1、感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。 2、发生输血反应、过敏反应，如发热、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3、其他输血不良反应。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述：我已经告知患者（患方）有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品）治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了有关输血（血液制品）治疗相关的问题。 医师签名： 患者（患方）知情选择： 有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品）治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血（血液制品）过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血（血液制品）治疗并自主、自愿承担可能出现的风险，若在输血（血液制品）治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患方签名 （手印） 与患者关系 签署地点 曲阜市中医院陵城院区 病危（重）通知书 患者姓名 性别 年龄 住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人： 您好！您的家人（委托人） 现在我院 科住院