东莞社区门诊医疗保障实践与探索.PDFVIP

东莞社区门诊医疗保障实践与探索 东莞市社会保障局医疗保险科科长 袁鹰 近几年，国务院及各级地方政府高度重视门诊医疗保障制度建设， 并出台了以建立健全社区卫生服务体系为基础，加强基层医疗卫生机 构，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担等一系列 政策指导意见。而建立社区门诊医疗保障制度是健全基层社区医疗卫 生服务体系、促进社区卫生服务健康发展的最直接和最有效手段。东 莞市于2008 年10月建立了“政府 办、政府管”、实行财务收支两条 线的社区卫生服务体系，同时实现门诊医疗保障与社区卫生服务改革 协同推进，将社区门诊医疗保障制度与社区卫生服务体系一体化运作， 较好地满足了包括城乡居民在内的 广大参保人群基本医疗保障需求。 一、社区门诊医疗保障制度基本情况 2008 年 7月， 东莞市按统一制度、统一标准、统一管理、统一 基金调剂使用的原则，统筹城乡居民与职工基本医疗保险发展，建立 起全市统一的社会基本医疗保险制度，其中一项重要内容就是与卫生 服 务体制改革紧密联动，全面实施统一的社区门诊医疗保障制度。 （一）社区门诊医疗保障制度主要内容 1.参保范围：全市职工（含外来务工人员）、按月领取养老金或 失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民、大中专院校学生等均属 参保范围。 2.基金筹集标准：按“多方筹资，财政补贴”的原则，医保费以 上年度全市职工月平均工资的 3％筹集，其中门诊医疗保障缴费费率 为 1％。职工由单位缴纳 0.3％，个人缴纳 0.5％，市镇（街）财政 补贴 0.2% 。灵活就业人员的由个人缴纳 0.8％，市镇（街）财政补贴 0.2% 。城乡居民由个人及市镇（街）财政按各半比例分摊。 3.待遇标准：参保人门诊发生的基本医疗费，基金按 70％核付 （2010 年以前为60%），不设最高封顶线，采用社区卫生服务的方式 享受待遇。 4.管理服 务：在门诊医疗方面进行了一系列新的尝试： 一是建立社区卫生服务机构就医制度。即按属地原则指定一家定 点社 区卫生服务机构作为村（居）委会辖区内参保人的门诊就医点， 一般情况下参保人应在指定就医点就诊才能享受门诊医疗保障待遇。 二是实施逐级转诊制度。参保人转诊应先转往本镇社区卫生服务 中心，再由社 区卫生服务中心转诊到镇定点医院门诊部、市属定点医 院门诊部；因病情急需，可由指定门诊就医点直接转诊。按规定转往 定点医院门诊部的，统筹基金支付比例根据转入医院的级别降低 10% 或 20% ；转到其他医疗机构的，统筹基金不予支付。但因门诊抢救的， 可就近在市内任意一家定点医疗机构就诊。 三是明确界定门诊医疗待遇支付范围。门诊统筹基金支付须符合 《东莞市基本医疗保险门诊药品目录》、《东莞市基本医疗保险门诊诊 疗项目和服务设施范围》等门诊就医管理规定。目前，东莞社区门诊 用 药品种达到527种，均可由基本 医疗保险报销 四是推行慢性病社区服务模式。结合社区卫生服务机构的医疗技 术水平和诊疗服务能力，将列入社保费用支付范围的 23 类慢性疾病 （在东莞称“特定门诊”）分为两类：一类特定门诊如高血压、糖尿 病等 16 类疾病由社区卫生服务机构直接向参保人提供诊治和病情跟 踪服务。 五是采用“总量控制、定额包干”的结算方式。各镇参保人征缴 的 门诊医保费作为本镇社区卫生服务机构的定额包干费用，由社保部 门与定点社区卫生服务中心进行结算；定点社区卫生服务中心再与辖 区内各定点社区卫生服务机构调剂分配。参保人在各定点社区卫生服 务机构发生的门诊医疗费中，按规定属个人支付部分由参保人自付， 其余由门诊统筹基金支付。 （二）社区门诊医疗保障制度实施主要成效 （1）强化了政府责任，社区卫生服务体系建设和发展得到强有 力的支撑。通过发展社 区卫生服务和完善社 区门诊医疗保障制度，我 市各镇街政府切实增强了卫生事业由政府主导的理念，切实增强了政 府的责任意识和支持力度，勇于承担起发展本镇街社区卫生服务的主 要任 务 ，把办好社区卫生服务和门诊医疗保障当作重要民心工程 来抓， 全力以赴抓好抓实，以巨大的人力物力支持社区卫生服务建设，为我 市社区卫生服务建设和发展打下良好的基础。2008 年以来，东莞市 财政先后投入 6亿多元用于社区卫生服务体系基础设施建设，同时市 级财政每年还投入一定数额