食管手术麻醉(2009-11-13).ppt

解剖学 成人食管全长25~30厘米 正常食管的三个生理性狭窄 第一个：咽和食管的连接处 第二个：主动脉和支气管的交界处 第三个：穿过膈肌的食管裂孔处 临床分段 食管分为颈、胸、腹三部 颈段：食管入口—胸骨柄上沿的胸廓入口 上段：胸廓上口—气管分叉水平 胸段： 中段：气管分叉—肺下静脉平面 下段：肺下静脉平面以下 腹段：膈肌水平以下 非肿瘤性病变 1.先天性畸形 2.食管失弛缓症 3.食管囊肿 4.食管溃疡和憩室 5.腐蚀性食管灼伤 肿瘤性病变 良性肿瘤 较少见 以平滑肌瘤最常见，约占食管良性肿瘤的70% 恶性肿瘤 食管癌-占极大多数 食管肉瘤、食管恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤-极罕见 食管癌流行病学 世界肿瘤相关死亡的第六位 我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌症死亡的第二位，仅次于胃癌 食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为1.6：1 发病年龄以50-69岁多见，约占60% 食管癌 发生率： 中段（50%）>下段（30%）>上段（20%） 切除率：下段最高 食管癌临床表现 典型症状为进行性吞咽困难 早期症状：吞咽时哽噎感、疼痛感、闷胀感、异物感 中期症状：（1）进行性吞咽困难 （2）呕吐 （3）下咽食物时胸骨后钝痛 （4）体重减轻 晚期症状：多属肿瘤的并发症及压迫症状 食管癌临床表现 外侵症状： 1.侵犯食管外组织－持续胸背痛 2.侵犯喉返神经－声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节－Horner综合征 4.侵入主动脉－大呕血 5.侵入气管－食管气管瘘 治疗 早期发现、早期诊断、早期治疗 手术疗法－首选 应根据病变大小、部位、病理分型及全身情况选择手术 手术疗法 open esophagectomy 经裂孔食管切除术（Transhiatal esophagectomy，THE) 经胸食管切除术 （transthoracic esophagectomy，TTE) –Ivor-Lewis术式 ‘three-incisions-type’ esophagectomy Minimally invasive esophagectomy (MIE) thoracoscopy laparoscopy Robotic technology 手术疗法 疗效：手术切除率：58-92% 5年生存率：18.1-40.8% 总死亡率：8.8% 术后并发症 术前疾病导致的并发症 反流误吸 肺部感染 术前肺功能降低 营养不良 肌力恢复缓慢 麻醉相关并发症 诱导与拔管后的误吸 镇痛不完善 分泌物排出 肺不张、肺炎 手术相关并发症 吻合口瘘 吻合口狭窄 术前评估 反流误吸 临床症状：烧心感、胸骨后疼痛或不适 气道保护 肺功能 慢性误吸 吸烟史 营养状况 摄入减少 恶性疾患的消耗 围术期管理 standardized perioperative clinical care pathways Low DE,et al. Esophagectomy-it’s not just about mortality anymore: standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer. J Gastrointest Surg 2007;11(11):1395–402 340例不同食管癌分期的患者（63% ASAIII-IV） 多种手术方式（包括早期患者的放疗、化疗） 中等的并发症发生率（45%）和低死亡率（0.3%） 围术期管理 Cardiovascular morbidity Pulmonary morbidity Pain management Fluid management Cardiovascular morbidity 心律失常 发生率高达20%~60%， 房颤 室上性心动过速 促进发生的因素 原有心脏疾病 手术创伤 疼痛导致的交感神经刺激 麻醉药和心血管活性药作用 代谢失衡 Cardiovascular morbidity 心律失常治疗 纠正可逆性生理失衡 Ca-通道阻滞剂（维拉帕米） B-受体阻滞剂（艾司洛尔）—首选用药 硬膜外镇痛 Cardiovascular morbidity 心肌梗死 发生率：1%~2