小儿肺炎诊治的总结.ppt

小儿肺炎诊治的总结 前言 肺炎是我国小儿多发病与常见病，占入院病人总数的50% 以上，也是危及儿童身心健康的主要疾病之一。 肺炎主要症状为发热与咳嗽，治疗由早期的单纯中药汤剂、肌注PNC等发展到如今的复合性静脉输液、各种中西医结合、理疗等多种治疗手段，其检查手段也日新月异。可见小儿肺炎的诊治策略发生了巨大的变化。 20世纪80年代后期，非典型病原体、肺炎支原体感染及其肺炎等逐年增加，并有地区流行，大环内酯类药物成为首选。20世纪90年代随着医学发展，对小儿肺炎发病机制与病理生理有了新的认识。学者们提出了全身炎症反应综合征(SIRS)的新概念。炎症反应除细菌、毒素外，炎症介质与细胞因子等在肺炎的发生与发展上也起到了重要作用。而肺炎虽然炎症发生于肺内，但全身的炎症反应也可以使体内各器官受累，从而导致器官功能障碍或多器官功能衰竭。在治疗上除静脉滴注抗生素外，静脉营养液以及免疫增强药物的联合应用，气管插管与机械通气的应用，血气监测下纠正水和电解质紊乱及酸碱平衡失调等急救措施，增强了机体的抗病能力，并维持内环境稳定，利于疾病恢复。 今就小儿肺炎的诊治进展与经验体会总结如下，供大家讨论。 二、小儿上呼吸道解剖特点 小儿下呼吸道解剖特点 三、小儿胸廓解剖特点 胸廓小、肺大 呼吸肌发育差 肺不能充分扩张，影响通气换气 膈肌中耐疲劳的肌纤维数量少→呼吸肌易疲劳 纵膈大 周围组织疏松 胸腔积液或气胸易纵膈移位 四、小儿呼吸系统的生理特点 呼吸频率年龄越小越快 呼吸节律受中枢调节能力差、出现不齐或暂停 呼吸类型腹式呼吸，随年龄增长转胸腹式呼吸 呼吸功能：肺活量小：50~70ml/kg，当发生呼吸障碍时，其代偿最大小于正常的2.5倍。 潮气量小：6~10ml/kg,无效腔大，通气不足。 气道小、通气阻力大。易致喘息。 五、小儿呼吸道免疫特点 外周性：直径小于2mm的小气道阻塞 外周性 通气血流比失调 失调的血气变化: I 型呼衰：PaO2 ↓，PaCO2 正常 七、肺炎分类的变化 传统的分类有病原分类法:非感染性肺炎和感染性肺炎两大类， 前者包括吸入性、过敏性、化学性、放射性、风湿性、尿毒症性和嗜酸细胞性肺炎等， 后者则包括病毒性、细菌性、非典型微生物性、真菌性、原虫性、混合性等. 病理分类法(大叶性、支气管性、间质性、混合等)， 病程分类法(急性、迁延性、慢性)， 病情分类法(轻度、中度、重度)。 从病原学和抗生素合理使用角度，有必要将小儿肺炎分成社区获得性肺炎(CAP)和院内获得性肺炎(HAP)两大类。 CAP是指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院后48h内发生的肺炎，更严格地讲，CAP患儿应该是未使用过抗生素的。因此这类肺炎主要发生在初级卫生机构中。 HAP则指住院48h后发生的肺炎，又称医院内肺炎。 七、肺炎分类的变化 国内目前将病情分类的标准简化为以有无呼吸系统以外受累作为依据，有者为重度肺炎，无者为轻度肺炎，介于两者之间的为中度肺炎。 这种分类的标准有欠科学性： 重度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统， 轻型肺炎也可以伴有呼吸系统以外的症状，例如呕吐、腹泻等。 20世纪90年代WHO病情分类：重度肺炎标准为确诊肺炎的患儿出现了胸部吸气性凹陷，如果同时再出现中央性紫绀就要考虑极重度肺炎。 病情分类的现实意义在于，根据分类基层医生能及早将重度、极重度肺炎从大量轻度CAP患儿中识别出来，给予住院或转上级医院治疗。 八、住院指征： 住院指征：具备下列1项者 (1)Sa02≤92%，紫绀； (2)RR70／min(婴儿)或50／min(年长儿)； (3)呼吸困难； (4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟(哼哼声呼吸)； (5)拒食或脱水征； (6)家庭不能提供恰当充分的观察和监护者。 收住ICU指征： 具备下列1项者 (1)Fi0260%条件，不能维持Sa0292%； (2)休克； (3)RR增快、脉速伴严重呼吸窘迫和全身衰竭，伴或不伴PaC02升高； (4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。 九、ICD 10版有关肺炎的分类诊断 十、肺炎病原学的变迁 CAP和HAP病原学的差异： CAP常见病原包括细菌、病毒、非典型 微生物(支原体、衣原体、嗜肺军团菌等）、真菌和原虫等。 A、病毒病原有明显地域性和季节性、可呈流行特征 常见有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，偶有麻疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、人偏肺病毒、单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒、肠道病毒等。 目前首位病原依然是呼吸道合胞病毒，其次是副流感病毒1，2，3型和流感病毒甲型，乙型。 以往认为鼻病毒仅是普通感冒的主要病原，近年认为其是年长儿CA