MODELODESOLICITUDDEORDENDEPROTECCIóN.PDFVIP

FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIÓN 保护令申请表 MODELO DE SOLICITUD DE ORDEN DE PROTECCIÓN 保护令申请表 日期： 时间： 接收申请的机构： 地址： 电话： 传真： 电子信箱： 城镇： 申请表接收人：(名字或专业卡号): 司法支持 您有律师的帮助吗？ 有 无 如果没有的话，您希望与律师协会的司法支持服务取得联系以便进行法律咨询吗？ 是 否 受害者 姓氏： 名字： 出生地点及年月： 国籍： 性别： 父亲姓名： 母亲姓名： 1 住址 :* 是否希望保密？ 1 如果受害者表示希望离开家庭住宅，不应让她填写将要搬入的新居住地点，而是应填写 目前的居住地址。另外，住房不一定是他/ 她本人的，而是可以属于另外一个能够保证警 察或法院能够通知到受害者的人的住址。 家庭暴力受害者保护令跟踪执行委员会 2 联系电话 : 是否希望保密？ 身份证明号码： 外国人居留证号码： 或护照号码： 非受害者申请人 姓氏： 名字： 出生地点和年月： 国籍： 性别： 父亲姓名： 母亲姓名： 住址： 联系电话： 身份证号码： 外国人居留证号码： 或护照号码： 与受害人的关系： 举报对象 姓氏： 名字： 出生地点和年月： 国籍： 性别： 父亲姓名： 母亲姓名： 已知或可能的住址： 工作单位地址： 已知或可能的联系电话： 工作单位电话： 身份证号码： 外国人居留证号码： 或护照号码： 受害者与举报对象的关系 您原来举报过同一个人吗？ 是 否 如举报过的话，请写明举报号码： 2 电话不一定是本人的电话，而可以是任何一个能够保证警察或法院通知到受害者的人的电话。 家庭暴力受害者保护令跟踪执行委员会 您是否知道这个人因犯罪或违法行为而受到法院的调查？ 是 否 如回答是肯定的，请写明 （如果知道的话）哪个或哪些法院参与了调查以及司法调查号码。 与举报对象有何种亲属关系或其他关系？ 家庭情况 共同生活的成员： 姓名 出生年月 亲属关系 描述引发申请保护令的举报事实 (对事实及前因后果的详细陈述) 申请保护令的事实和动机3 引发申请保护令的最后一件事情 3 如果向军队或安全部门提出保护令申请，此项应换为在调查材料中对举报人的声明记录。 家庭暴力受害者保护令跟踪执行委员会 原来曾经发生过哪些暴力行为？是否举报过施加暴力的人 （受害者，亲属，未成年人或其他人）或事物？ 有些暴力行为是否是在未成年人面前进行的？ 是否对未成年人存在某种危险，其中